2. Уход за пациентами в коматозных состояниях
Среди перечня процедур по уходу за любым пациентом, ежедневно осуществляемых медицинским персоналом, можно выделить те, которые необходимы каждому больному, а также мероприятия, показанные только при определенных заболеваниях. Особенность ухода за пациентами в коматозном состоянии заключается в том, что им проводится очень большое количество процедур: это не только выполнение многочисленных врачебных назначений, но и ежечасные процедуры по поддержанию гигиены и безопасности, которые сам такой пациент осуществить не в состоянии.
С учетом большого количества инфузионных препаратов, применяемых для лечения пациентов в бессознательном состоянии, практически всем им устанавливаются центральные или периферические венозные катетеры, что требует от медсестры необходимости ухода за катетером с соблюдением режима асептики, а также смены повязок по мере необходимости.
Питание больных, находящихся длительное время в бессознательном состоянии, осуществляется с помощью желудочного зонда. Пациентам непосредственно в желудок вводят питательные смеси, чаще всего изготовленные промышленным способом, предназначенные энтерального питания. Количество такой смеси рассчитывается исходя из потребностей пациента, массы и температуры его тела и необходимого режима калорийности. Кроме питательных смесей, через желудочный зонд пациенты получают воду, соки и лекарственные препараты в растворах.
Умывание и подмывание больных водой и при необходимости мягким мылом проводят дважды в день. Кожу после процедуры необходимо тщательно осушить во избежание образования опрелостей.
Несмотря на то, что пациенты в коматозном состоянии питаются через зонд, полость рта им обрабатывают не реже двух раз в день: ввиду отсутствия у них достаточного количества слюны, которая выделяется при обычном режиме питания, ее бактерицидное действие у коматозных больных недостаточно, чтобы предотвратить ускоренное размножение бактерий. Это вызывает не только неприятный запах изо рта, но и повышает риск инфицирования флорой, которая для ослабленного пациента может быть источником развития тяжелых заболеваний. Важно также сохранять увлажненными слизистые оболочки, чтобы предотвратить трещины, которые также могут стать входными воротами инфекции.
Помимо традиционного перечня мероприятий гигиенического и лечебного плана, применяемого для всех подобных больных, для каждого из них необходимо ежедневно предпринимать действия, соответствующие специфике конкретного заболевания. Например, для пациентов с черепно-мозговой травмой или послеоперационных больных это смена повязок и контроль отделяемого по дренажам, для больных с нарушениями метаболизма – контроль показателей крови (сахар, печеночные ферменты, креатинин, свертываемость и т.п.), с нарушениями сердечной деятельности – баланс электролитов.
Самыми распространенными процедурами пациентов реанимационного отделения являются венепункция, инфузионная терапия, проведение очистительной клизмы, катетеризация мочевого пузыря, энтеральное и зондовое питание, промывание желудка, а также уход за больным с трахеостомой, с подключенным катетером, после проведения люмбальной пункции.
В стационарах, построенных по современным проектам, имеются отдельные боксы для каждого пациента отделения реанимации и интенсивной терапии, поэтому пребывание родственников в таких палатах несет меньшую угрозу другим пациентам отделения. Однако такие отделения могут себе позволить пока в основном коммерческие стационары, поскольку планировка требует и повышенного количества медперсонала, чтобы обеспечить постоянный контроль за пациентами в каждом боксе.
Но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии обычных больниц сегодня идут навстречу родственникам, предоставляя им право посещать пациентов и помогать ухаживать за ними. Особенно часто эта практика применяется в отделениях детской реанимации.
По данным различных опросов родственников, навещавших пациентов в коматозном состоянии, подавляющее их большинство (50-73%) готовы и чувствуют в себе возможность принимать участие в уходе за ними [17,11]. А многие считают это своей обязанностью – 67% опрошенных уверены, что посещения родственников приносят пользу больному даже в бессознательном состоянии.
Передавая родственникам пациента части функций по общению с ним и реабилитации, медсестра осуществляет свои прямые обязанности, так как обучение родственников уходу за пациентом входит в их перечень. Практика показывает, что большую часть информации о том, как правильно ухаживать за пациентом, чтобы не навредить ему, родственники получают именно от медицинских сестер.
По данным опроса родственников 56 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, проводившегося в Уфе [16], 87,5% из них отметили, что испытывают дефицит информации касающейся ухода за больными. По мнению 91% респондентов, они нуждались в дополнительной информации, касающейся осуществления ухода за больным. Опрошенным предлагалось выделить наиболее важный источник информации, касающейся ухода за больными: в 25% случаев это были врачи, в 37,5% — медицинские сестры, 23% — родственники других пациентов с подобной медицинской проблемой и 14,5% — средства массовой информации (включая интернет). Опрос выявил, что ведущим источником знаний по уходу для родственников пациентов является именно медицинская сестра. Из этих наблюдений стоит сделать вывод, что помощь родственников в уходе за больным, пребывающем в бессознательном состоянии в стационаре, идет на пользу не только больному, но и его родным людям. Учитывая, что, выходя из состояния комы, пациент еще долго будет нуждаться в помощи, полезно адаптировать его родных к тому, что им предстоит, в условиях стационара. Ведь именно в стационаре родственники могут получить достоверную и грамотную информацию о том, чем и как помочь больному. И после выписки из стационара родственники, уже ухаживавшие за пациентом, не столкнутся с шоком, будут правильно ориентированы и оптимистично настроены, что крайне важно для обеих сторон.
Конечно, при допуске родственников пациентов в реанимационные отделения возникает множество вопросов. И это не только вопросы соблюдения режима асептики и тишины в отделении. В частности, большинство процедур и манипуляций, выполняемых у тяжелобольных, для неподготовленного посетителя выглядят жестокими, что извращает понимание ими ситуации. Например, пациентам в бессознательном состоянии часто фиксируют руки, чтобы они не навредили себе непроизвольными движениями, вырвав катетеры или повредив повязки. А емкости с некоторыми инфузионными растворами необходимо закрывать непрозрачным чехлом, чтобы защитить инфузант от разложения на солнечном свете. Не зная этих нюансов, родственники не только жалуются на жестокое обращение с пациентами в отделении, но и пишут этом публичные сообщения в социальных сетях, что создает у обывателей предвзятое мнение о медработниках конкретной больницы и о медицине в целом.
Также в палатах реанимационного отделения находятся другие, посторонние для посетителя больные, что делает визитера причастным к врачебной тайне в отношении третьих лиц.
В правилах для посетителей указаны следующие требования:
В палату к пациенту допускается не более 3 человек одновременно;
Не приводить детей до 3 лет;
Для постоянного нахождения в отделении иметь сменную одежду из хлопчатобумажной ткани и моющуюся сменную обувь. За пределы отделения в этой одежде выходить запрещается.
При входе и выходе из отделения обрабатывать руки антисептиком.
Обрабатывать руки перед тем, как кормить или поворачивать пациента.
Пользоваться телефоном только по необходимости. Для разговора выходить из палаты. Держать телефон на беззвучном режиме.
Не кормить и не поить пациента без разрешения медсестры.
Не приносить неразрешенных продуктов и напитков.
Не пользоваться парфюмерными средствами перед посещением отделения.
Все действия по отношению к пациенту согласовывать с медсестрой.