В ведение:
Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации. Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.
Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:
отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);
отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);
отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.
К
аждый
аксон покрыт оболочкой из шванновских
клеток. Между
аксонами имеется тонкая соединительнотканная
прослойка – эндоневрий.
В стволе
нерва волокна образуют пучки
нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.
15) Оперативные доступы к нервным стволам. Операции на нервных стволах. Швы нерва: классификация по срокам наложения шва, виды и техника выполнения швов.
При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 дней после пересечения нерв еще кажется живым: при его раздражении током, мышцы им иннервируемые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой.
Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость прорастания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели.
При повреждении нерва, на его проксимальном конце через 2 недели образуется НЕВРОМА (опухолевидное образование на конце нерва). На дистальном конце аксоны не получают нервного импульса и начинают рассасываться.
Поэтому суть шва нерва – чтобы из проксимального конца аксоны регенерировали и проникли в миелиновые оболочки периферического конца. Тогда в дистальном конце аксон лизируется, его замещает аксон из проксимального конца.
Оперативные доступы к нервным стволам:
При операциях на нервах предпочтение отдаётся НЕПРОЕКЦИОННЫМ доступам. При этом разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и покровами (если сделать проекционный, то рубец в области разреза будет давить на нерв и не будет регенерации).
Операции на нервных стволах:
Невролиз;
Невротомия
Нейроррафия (шов нерва)
Резекция невромы;
Нейропластика при больших диастазах (расхождениях) периферических нервов
1) Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление (рубцы возникают после тупого воздействия на нерв или после перелома кости, расположенного вблизи от прохождения нерва).
Н
евролиз
выполняют под микроскопом. Ткани и
рубцы, сдавливающие нерв, рассекают
скальпелем соответственно проекции
нерва, стараясь не нарушать целостность
его ветвей. После иссечения патологически
измененных тканей нерв укладывают в
новое ложе среди неизмененных
тканей, где мала вероятность развития
рубцового процесса. Для этого нервный
ствол можно обернуть листком фасции
рядом лежащей мышцы.
2) Невротомия – пересечение нерва.
Должно быть одномоментное пересечение нерва, строго перпендикулярное (чтобы не сформировалась неврома).