34) Травмы грудной клетки: классификация, осложнения. Гемо-, пио- и пневмотораксы. Особенности ушивания проникающих ранений грудной клетки.

Травмы грудной клетки составляют 10—12 % травматических повреждений тела.

Классификация травм грудной клетки:

1) Закрытые (без нарушения целостности кожи). Например - травматическая асфиксия (длительное сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.

- без повреждения внутренних органов

- с повреждениями внутренних органов

2) Открытые

- непроникающие (нет нарушения целостности париетальной плевры)

- проникающие (отмечается нарушение целостности париетальной плевры).

Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения бывают:

А) без повреждения внутренних органов

Б) с повреждениями внутренних органов

Возможные осложнения:

• Пневмоторакс

• Гемоторакс

• Пиоторакс

• Эмфизема

• Гематома средостения

• Тампонада сердца

• Разрыв лёгочной артерии

• Разрыв/ надрыв трахеи, бронхов или пищевода

• Плевро- пульмональный шок

• Пневмоторакс – наличие атмосферного воздуха в полости плевры, который сдавливает лёгкое. Пневмоторакс может быть открытым - с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым - с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным - при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или поврежденное лёгкое без выхода обратно.

• Гемоторакс – кровоизлияние в полость плевры.

- малый (потеря до 10% ОЦК)

- средний (потеря 10-20 % ОЦК)

- большой (потеря 20-40% ОЦК)

- полный (более 40% ОЦК)

• Пиоторакс – гнойное воспаление в плевральной полости со скоплением в ней гноя.

Он может быть результатом системного сепсиса, распространения поражений с соседних органов (пневмония с бронхопневмоническим распространением, нарушение пищевода или средостения) или прямого проникновения инфекции при проникающих ранениях, попадания инородных тел, торакоцентеза или хирургических операций.

Особенности ушивания проникающих ранений грудной клетки:

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную,

т. е. герметичную, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому (профилактика плевро-пульмонального шока). При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: на операционном столе с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется.

Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в, 2—3 ряда.

1 ) Первый ряд швов захватывает париетальную плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов) (рис. 17.12).

Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

2) Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию.

3) На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия).