58) Оперативные доступы к почкам. Паранефральная блокада по а.В.Вишневскому.

Оперативные доступы к почкам

• Чрезбрюшинные доступы: Он обеспечивает максимальный обзор, позволяет осмотреть органы брюшной полости, а также дает возможность в случае необходимости выделить сосуды почки на всем их протяжении.

1. срединная лапаротомия; -это рассечение брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Срединная лапаротомия относится к продольным техникам. Различают нижнюю срединную (когда требуется широкий доступ к больному органу, и в сложных ситуациях: неподвижной опухоли, расширенной экстирпации матки, для ревизии органов брюшной полости) лапаротомию и верхнесрединную (разрез вертикальный в середине живота, начинается в межреберье, тянется вниз, но до пупка не доходит. Преимущества: наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, находящимся в ее верхней части. Это важно в тех случаях, когда промедление может стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении нескольких органов одновременно)

2. параректальная лапаротомия. проводят относительно внешней части прямой мышцы, причем рассекают только мышечные вместилища, а сами волокна, образующие мышцу, лишь сдвигают внутрь. Если планируется вмешательство в органы малого таза, то при необходимости разрез увеличивают. Чаще всего параректальные разрезы применяют при проведении операций в нижних отделах брюшной полости, в частности, для удаления аппендикса Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

• Внебрюшинные доступы:

1. продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

2. поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

3. косые: 1) Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии. 2) Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому.

Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для функционального выключения вегетативных нервных сплетений брюшной полости.

Показания:

• почечная и печеночная колики

• холецистит

• дискинезии желчных путей

• панкреатит

• перитонит

• динамическая кишечная непроходимость

• облитерирующий эндартериит

• шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение больного – на здоровом боку на валике.

Техника: Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. Осложнения:  повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;  повреждение сосудов почки;  проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок.