Этапы дерматопластики по Филатову
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель»
На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают
(3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 недели конец стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6) и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).
7) Операции на сосудах. Оперативные доступы к сосудам: классификация, техника. Интимтромбэктомия, эмболэктомия.
Первым хирургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759).
Только после внедрения в клиническую практику антикоагулянтов (с середины 20 в.) появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделяют пять основных видов:
I. Пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.
II. Аортоаортиты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера).
III. Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.
IV. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.
V. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзиях артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.
4 Группы операций на сосудах (по б.В.Петровскому)
Операции, ликвидирующие кровоток
Коагуляция (термо-, электро-)
Перевязка
Пережатие
Внутрисосудистое пломбирование
Операции, восстанавливающие кровоток
Сосудистый шов
Эмбол-тромбэктомия
Эндартерэктомия
Шунтирование
Пластика сосуда
Паллиативные операции
Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды
Временные (например, пальцевое прижатие при ранении головы на улице)
Окончательные:
Механические (перевязка кровоточащего сосуда)
Физические (горячий физраствор, электрокоагуляция и др.)
Химические (использование Н2О2, восковой пасты для ост-ки кровотечения из диплоических вен, цианокриловый медицинский клей).
Б
иологические
(применение гемостатической губки,
сальника и др.)
Доступы к сосудам
Прямые - по проекционным линиям
Окольные - отступя на 1-2 см от проекционной линии (перевязка плечевой артерии – ниже глубокой артерии плеча для восстановления кровотока).
О
перативный
доступ к сосудам осуществляют послойным
разрезом, руководствуясь проекционными
линиями артериальных стволов. Определив
по установленным анатомическим ориентирам
направление кровеносного сосуда, как
правило, разрез производят, отступя на
1—2 см от проекционной линии артерии
(окольный доступ) по краю прилегающей
к сосудистому влагалищу мышцы, например,
двуглавой при перевязке а. brachialis.
Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем захватывают двумя хирургическими пинцетами собственную фасцию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавливающий зажим или пинцет.
Интимтромбэктомия (Тромбэндартериоэктомия ):
Суть операции заключается в удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой и образованным над ней тромбом в зоне сужения артерии.
Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов:
1. из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя;
2. образованную таким образом трубку рассекают поперек;
3. затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения;
4. фиксация дистального края интимы П-образными швами во избежание ее заворачивания током крови. Обычно после такой операции образуется неоинтима, препятствующая свертыванию крови.
Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6—12 часов после эмболии. Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.
При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.