3 курс / Фармакология / Otvety_po_farmakologii__Sekta

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

КЛАССИФИКАЦИЯ

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолиях:

1 класс — Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие сред-

ства):

Подкласс 1А — хинидиноподобные средства:

Хинидин,

Прокаинамид (Новокаинамид),

Дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен),

Подкласс 1Б:

Лидокаин,

Фенитоин (Дифенин),

Мексилетин,

Подкласс 1Ц:

Пропафенон,

Лаппаконитин (Аллапинин),

Флекаинид,

Этмозин,

Этоцизин,

2 класс — Бета-адреноблокаторы:

Неселективные (бета-1-2-адреноблокаторы):

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан),

Кардиоселективные (бета-1-адреноблокаторы:

Метопролол,

Атенолол,

3 класс — Блокаторы калиевых каналов:

Средства, пролонгирующие реполяризацию, увеличивающие продолжительность потенциала действия:

Амиодарон (объединяет в себе свойства 1, 2, 3, 4 классов)

Соталол (объединяет в себе свойства 2, 3 классов)

Избирательные блокаторы калиевых каналов:

Дофетилид,

Ибутилид,

Нибентан,

4 класс — Блокаторы кальциевых каналов:

Дилтиазем,

Верапамил,

Разные средства:

Сердечные гликозиды,

Аденозин,

Магния сульфат,

Препараты калия (Панангин, Аспаркам)

Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах проводящей системы

сердца:

М-холиноблокаторы:

Атропин,

Бета-адреномиметики:

Адреналин (Эпинефрин),

Изопреналин (Изадрин).

КЛАСС I — БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА)

Препараты класса I подразделяются на три подгруппы: IA, IB, 1С, различающиеся по их влиянию на фазы потенциала действия.

Препараты класса IA увеличивают продолжительность потенциала действия (удлиняют реполяризацию) и эффективный рефрактерный перио (ЭРП).

Препараты класса IB укорачивают потенциал действия и ЭРП. Препараты 1С мало влияют на эти параметры.

181

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

КЛАСС IA

Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид), дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен). Хинидин является алкалоидом коры хинного дерева (правовращающий изомер хинина). Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны и поэтому уменьшает скорость быстрой деполяризации в фазе 0, вследствие чего уменьшает проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и в меньшей степени атриовентрикулярную проводимость. Блокируя натриевые ка-налы, хинидин замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и по-этому снижает автоматизм в волокнах Пуркинье. Хинидин блокирует калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К+ из клетки) и увеличивает продолжительность потенциала дей-

ствия. Это приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода.

Хинидин практически не оказывает прямого влияния на синоатриальный узел, в котором деполяризация как в фазу 0, так и в фазу 4 определяется входом ионов Са2+, но он угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (анти-холинергиче- ское действие) и таким образом может вызвать повышение автома-тизма синоатриального узла и умеренную тахикардию. В терапевтических дозах хинидин лишь умеренно снижает скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярному узлу.

Хинидин снижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосуды (блокирует α-адренорецепторы), вследствие чего вызывает умеренное снижение артериального давления.

Хинидин эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых на-руше- ниях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикар-дии, экстрасистолии.

В медицинской практике хинидин используют в виде хинидина сульфата, на-значают внутрь. Хинидин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность в среднем составляет 70-80%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2—3 ч. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, выводится почками (около 20% - в неизмененном виде); t1/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препарата увеличивается при изменении реакции мочи в кислую сторону.

Побочные эффекты хинидина — снижение сократимости миокарда, артери-альная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокру-жение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения. У части больных (в среднем у 5%) хинидин, как и многие другие антиаритмические средства, оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

Прокаинамид на электрофизиологические параметры сердца действует подобно хинидину. В отличие от хинидина меньше снижает сократимость миокарда, обладает менее выраженными антихолинергическими свойствами, не блокирует α-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглнеблокирующее действие. Так же, как хинидин, прокаинамид применяют при желудочковых и наджелудоч-ковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Препарат назначают не только внутрь, но и внутривенно (при необходимости быстрого достижения эффекта).

При приеме внутрь прокаинамид всасывается быстрее, чем хинидин. Биодос-тупность

— 75—95%, незначительно связывается с белками плазмы крови (15— 20%). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — N-аце-тилпрокаинамида. По скорости метаболизма прокаинамида выделяют медленные и быстрые «ацетиляторы», у которых существенно различается продолжительность действия препарата. Прокаинамид выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Активный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаи-намид, при нарушении функции почек может кумулировать в организме.

Побочные эффекты — снижение артериального давления (вследствие ганг-лиоблоки- рующего действия), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диарея, судороги, аллергические реакции, проявляющиеся в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и реже в виде синдрома, подобного системной красной волчанке, агранулоцитоза; возможны нервно-психические расстройства.

182

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свойствам сходен с хинидином. Снижает сократимость миокарда, обладает выраженными м-холино- блокирующими свойствами.

Показания к применению такие же, как у хинидина, препарат назначают внутрь. Хорошо всасывается из кишечника (биодоступность порядка 80%), связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени. Выводится в основном почками (t1/2 6—8 ч).

Побочные эффекты - значительное снижение сократимости миокарда, атрио-вентри- кулярный блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной м-холи-ноблокирующей активностью возникают такие побочные эффекты как сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.

КЛАСС IB

Лидокаина гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).

Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период.

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мембран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и снижает автоматизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает по-тенциал действия и эффективный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является пре-паратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда. Так как лидокаин обладает низкой биодоступностью при введении внутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50-80%), метаболизируется в основном в печени. Быстро исчезает из плазмы крови; t — порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.

Лидокаин переносится хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), ар-териальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффективным при приеме внутрь. Мексилетин эффективен при приеме внутрь (биодоступность составляет 90100%), действует длительно. Препарат можно вводить и внутривенно. Применяют при желудочковых аритмиях. Побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилепти-ческое) средство. Затем у препарата была обнаружена антиаритмическая активность, по электрофизиологическим характеристикам сходная с активностью лидокаина. Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами. Вводят фенитоин внутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).

Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метабо-литы в основном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X — более 24 ч) возможна кумуляция.

При внутривенном введении фенитоина возможны острые реакции в виде ги-потен- зии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эф-фекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветвор-ныг органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.

КЛАСС 1С

Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохлорид (Этмозин), этацизин. Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжительность потенци-

ала действия и эффективный рефрактерный период.

183

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Так как эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при на-рушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса 1С; кроме выраженной блокады натриевых каналов обладает некоторой (β-адре-ноблокирующей активностью и слабо блокирует кальциевые каналы. Применяют как при желудочковых, так

ипри наджелудочковых аритмиях при неэффек-тивности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и внутривенно.

При введении внутрь пропафенон хорошо всасывается из кишечника, но подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень (био-доступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу медленного ме-таболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими факторами. В процессе метаболизма образуется 2 фармакологически активных вещества.

Из побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, на-руше- ние сна, брадикардия, бронхоспазм. Препарат обладает выраженными арит-могенными свойствами, в связи с чем его применяют при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств.

Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в волокнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Мало влияет на скорость реполяризации, в незначительной степени снижает сократимость миокарда. Применяют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда внутривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота, головная боль, головокружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5—15% случаев.

Морацизин - производное фенотиазина, препарат смешанного типа действия, проявляет свойства блокаторов натриевых каналов трех классов 1С, IB, 1A. Морацизин угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сокра-тимость миокарда существенно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных свойств применяют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам. Препарат можно вводить внутрь и внутривенно.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная блль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин близок по химическому строению к морацизину, блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные эффекты более выраженные

ипроявляются чаще, чем у морацизина (в особенности при внутривенном введении).

КЛАСС II — БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Для лечения аритмий используют как неизбирательные β1, β2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.).

β-Адреноблокаторы устраняют влияние симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердце, вследствие чего уменьшают:

автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;

автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.

β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов возникают такие нежелательные эффекты, как снижение сократимости миокарда, брадикардия, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.

КЛАСС III - СРЕДСТВА, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ (БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ)

184

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), бретилия тозилат (Орнид), со тал о л (Лоритмик, Дароб, Соталекс).

Амиодарон является аналогом тиреоидных гормонов (действует на рецеп-торы для тиреоидных гормонов), содержит в своей структуре йод. Амиодарон — препарат смешанного типа действия: блокирует калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы, кроме того, обладает неконкурентной β-адреноблокирую-щей активностью. Блокируя калиевые каналы, амиодарон снижает скорость ре-поляризации мембран кардиомиоцитов как в проводящей системе сердца, так и в рабочем миокарде, вследствие чего удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков. Большое значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет снижение автоматизма, возбудимости и проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов.

Амиодарон эффективен практически при всех формах тахиаритмий и экстрасистолии. Кроме того, он уменьшает потребность миокарда в кислороде (вследствие блокады бета- 1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-ад- ренорецепторов и кальциевых каналов), в связи с чем оказывает антиангинальное действие при стенокардии. Препарат вводят внутрь и при необходимости внутривенно.

При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью. Степень всасывания варьирует от 20 до 50%. Связывается с белками плазмы на 96%. Терапевтический эффект развивается медленно (для достижения максимального действия требуется несколько недель). При внутривенном введении действие наступает быстро — в течение 1— 2 ч. Препарат накапливается в тканях. Метаболизиру-ется в печени с образованием активного метаболита - N-дезэтиламиодарона. Выводится медленно, главным образом кишечником: t1/2 носит двухфазный характер: начальная фаза составляет около 10 дней, терминальная — может быть до 100 и более дней. Амиодарон ингибирует микросомальные ферменты в печени, метаболизирующие многие лекарственные средства, поэтому дозы таких препаратов, как хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин должны быть снижены.

Побочные эффекты амиодарона: синусовая брадикардия, снижение сократи-мости миокарда, аритмогенное действие, затруднение атриовентрикулярной про-водимости, неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии), нарушения функции щитовидной железы (гипоили гипертиреоз), фиброзные изменения в легких (с возможным летальным исходом), нарушения функции печени, отло-жения липофусцина в роговице глаза, в коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет; фотосенсибилизация кожи (следует избегать солнечного света) и др.

Соталол — рацемическая смесь двух стереоизомеров (L- и D-). Оба изомера блокируют калиевые каналы, замедляют реполяризацию клеточной мембраны и увеличивают длительность потенциала действия и вследствие этого эффективный рефрактерный период во всех отделах сердца. Кроме того, соталол неизбирательно блокирует β-адреноре- цепторы. Соталол относят к препаратам смешанного типа действия (II/IH классов). Вследствие блокады β-адренорецепторов соталол угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и проводимость в атриовентрикулярном узле и других отделах проводящей системы сердца. Применяют при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вводят внутрь и внутривенно.

Всасывается из желудочно-кишечного тракта хорошо (биодоступность состав-ляет 90-100%). Прием препарата вместе с молочными продуктами приводит к снижению его биодоступности. Не связывается белками плазмы крови. Экскре-тируется почками в неизмененном виде. t1/2 - 7-12 ч. При приеме внутрь препарат начинает действовать через 1 ч, продолжительность эффекта — 24 ч.

Побочные эффекты связаны с неселективной бета-адреноблокирующей активностью. Бретилий - четвертичное аммониевое соединение, увеличивает продолжи-тельность потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период, обладает симпатолитическими свойствами (нарушает обратный захват норадре-налина адренергическими нервными окончаниями). Применяют при желудочко-вых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам в виде бре-тилия тозилата. Поскольку препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его вводят внутривенно или внутримышечно. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. t1/2 — 6-10 ч. В связи

185

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

с симпатолитическим действием вызывает артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).

КЛАСС IV - БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Верапамил (Изоптин, Финоптин), дилтиазем (Дилзем, Кардил).

Эти препараты обладают антиаритмическим действием благодаря их способности блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. Каналы этого типа находятся в мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, поэтому блокаторы кальциевых каналов L-типа действуют на сердце и артериальные сосуды.

Блокаторы кальциевых каналов L-типа различаются между собой по преимущественные действия на сердце и кровеносные сосуды:

фенилалкиламины (верапамил, галлопамил, тиапамил) в большей степени блокируют кальциевые каналы кардиомиоцитов;

дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин и др.) в основном блокируют кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов;

бензотиазепины (дилтиазем) в равной степени действуют и на сердце, и на сосуды.

Вкачестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, в основном верапамил, и реже дилтиазем. Верапамил и дилтиазем главным образом уменьшают автоматизм синоатриального узла (снижают частоту сердечных сокращений) и автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла и лишь незначительно влияют на автоматизм волокон Пуркинье. Кроме того, уменьшая поступление ионов кальция в клетки рабочего миокарда, эти препараты значительно уменьшают сократимость миокарда и, снижая концентрацию кальция в гладкомышечных клетках, расширяют периферические артериальные сосуды, в результате снижается артериальное давление. Коронарные сосуды также расширяются.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при наджелудочковых арит-миях

иэкстрасистолии. Верапамил вводят внутрь и внутривенно. Хорошо вса-сывается при приеме внутрь. Максимальный эффект отмечен через 1,5-2 ч. Связывается с белками плазмы крови (до 90%). Выводится с мочой и желчью (в неизмененном виде и в виде конъюгатов); х — 3-7 ч. Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой кальциевых каналов: ослабление и урежение со-кращений сердца, снижение атриовентрикулярной проводимости (возможен атриовентрикулярный блок), артериальная гипотензия. Кроме того, возможны тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

Дилтиазем применяют внутрь, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие развивается быстро (через 30 мин). Дилтиазем подвергается аце-тилированию

ив неизмененном виде и в виде метаболитов выводится через ки-шечник. х — 3—4 ч. Побочные эффекты дилтиазема: головная боль, головокру-жение, тахикардия, мышечная слабость, отеки.

Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Препараты калия, сердечные гликозиды, аденозин.

Препараты калия (калия хлорид, комбинированные препараты: Панангин, Аспаркам) эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с дефицитом ионов калия. При использовании препаратов снижается автоматизм, происходит урежение частоты сердечных сокращений, угнетается проводимость и возбудимость миокарда, уменьшается сила сердечных сокращений. Растворы калия хлорида вводят внутривенно (редко внутрь - оказывают раздражающее действие). Панангин и аспаркам содержат калия и магния аспарагинаты. Соли магния также обладают антиаритмическим действием. Препараты назначают внутрь и внутривенно. При передозировке возможны парестезии, атриовентрикулярный блок, нарушение функции почек.

Сердечные гликозиды (главным образом дигоксин) применяются как антиаритмические средства благодаря их способности уменьшать скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу. В результате не все импульсы поступают от предсердий к желудочкам и таким образом сердечные гликозиды снижают (нормализуют) частоту сокращений желудочков при тахиаритмической форме мерцательной аритмии.

186

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

В качестве противоаритмического средства используют аденозин — естественный нуклеозид, стимулирующий различные подтипы пуринергических (аденозиновых) рецепторов. Аденозин угнетает автоматизм синусного узла, атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда (действие на Α1-аденозиновые рецепторы), удлиняет эффективный рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Аденозин применяют для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (эффект в основном связан с выраженным угнетением атриовентрикулярной проводимости), вводят внутривенно быстро (болюсно). Аденозин быстро элиминирует из крови; t]/2 — 10 с, продолжительность действия препарата около 1 мин. Возможны нарушения дыхания (диспноэ), кратковременный атриовентрикулярный блок.

58.Блокаторы кальциевых каналов (БМКК).

Различают рецепторзависимые и потенциалозависимые кальциевые каналы клеточных мембран.

Рецепторзависимые каналы связаны со специфическими рецепторами и открываются при их возбуждении.

Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации клеточной мембраны; состоят из α1, α2, β и γ-субъединиц, α1-субъединица является потенциалочувствительным сенсором и может блокироваться лекарственными веществами. Потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа находятся в мембране кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток артериальных сосудов и имеют большое значение для функционирования этих клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные дигидропиридина:

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафлекс, Фенигидин),

Амлодиппин (Норваск, Амловас, Калчек, Тенокс),

Лерканидипин (Занидип, Леркамен),

Фелодипин (Плендил),

Нимодипин (Нимотоп),

Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные фенилалкиламина:

Верапамил (Изоптин, Финоптин),

Производные бензоТиазипина:

Дилтиазем (Кардил).

При лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при лечении стенокардии, используются блокаторы кальциевых каналов L-типа, которые различаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов.

К блокаторам кальциевых каналов, которые понижают потребность миокарда в кислороде и повышают доставку кислорода, относятся верапамил (производное фенилалкиламина) и дилтиазем (производное бензотиазепина). Эти вещества уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды.

Нифедипин и другие производные 1,4-дигидропиридина сердечный выброс не уменьшают; эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к средствам, повышающим доставку кислорода к миокарду.

Верапамил (Изоптин), блокируя «медленные» кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду.

187

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила см. ниже.

К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил. По фармакологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосходит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей переносимостью.

Дилтиазем (Алдизем, Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу.

Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.

59.Антиангинальные средства.

Стенокардия (от лат. angina pectoris — грудная жаба) проявляется приступами сильных болей обычно за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Этот термин впервые ввел W. Heberden (1772 г.) для определения синдрома, при котором отмечалось «ощущение сдавления и беспокойства» в грудной клетке при выполнении физической нагрузки.

Различают:

Стенокардию напряжения (стабильная стенокардия, классическая стенокардия),

Вазоспастинескую стенокардию (вариантная стенокардия, стенокардия принцметала),

188

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

 Нестабильную стенокардию.

При всех видах стенокардии возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде. Причины недостаточного кровоснабжения миокарда при различных видах стенокардии различны. При стенокардии напряжения недостаточное поступление кислорода к тканям сердца обусловлено стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов. При этом приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышается потребность миокарда в кислороде, так как пораженные атеросклерозом сосуды не могут обеспечить необходимую доставку кислорода.

Стенокардия напряжения возникает обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. При этом виде стенокардии эффективны препараты, снижающие потребность тканей сердца в кислороде. Напротив, коронарорасширяющие препараты могут ухудшить состояние больного, так как они вызывают расширение относительно здоровых, не пораженных атеросклерозом сосудов сердца, в результате чего кровь перераспределяется в относительно здоровые участки миокарда (синдром обкрадывания).

При вазоспастической стенокардии недостаточное снабжение тканей сердца кислородом вызывается спазмом коронарных артерий, которые возникают без очевидных провоцирующих факторов (в покое), в частности ночью. Этот вид стенокардии встречается реже, чем стенокардия напряжения. Применяют коронарорасширяющие препараты, в основном блокаторы кальциевых каналов.

При лечении нестабильной стенокардии (связанной в основном с тромбозом коронарных сосудов) наряду с другими препаратами используются препараты, предупреждающие возникновение тромбов: антиагреганты и антикоагулянты

Приступ стенокардии может привести к развитию инфаркта миокарда.

Для быстрого прекращения (купирования) приступов стенокардии, а также для их предупреждения используют антиангинальные средства.

Антиангинальные средства в соответствии с их преимущественным действием можно подразделить на следующие группы:

1.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода;

2.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде;

3.Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства (цитопротективные средства, миокардиальные цитопротекторы), повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, но это не точно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ И ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА;

Органические нитраты (нитровазодилататоры, нитраты):

Органические нитраты (препараты нитроглицерина, много препаратов);

Нитроглицерин:

Сублингвальные капсулы, таблетки, р-р для инфузий: o Нитроглицерин,

Пероральные пролонгированные формы:

o Нитролонг,

oНитронг форте,

Пленки для наклеивания на десну:

oТринитролонг,

Пластыри и диски (ТТС):

oДепонит,

Спрей сублингвальный:

oНитроспрей,

189

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

oНитроспринт,

oНитроминт,

Органические нитраты длительного действия;

Изосорбида мононитрат (Эфокс, Моночинкве, Монизол):

Пролонгированные формы:

oЭфокс лонг,

oОликард 60 бастард ретард,

oМонолонг,

oПектрол,

Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изокет, Изакардин):

Пролонгированные формы:

oКардикет,

Пентаэритритил тетранитрат (),

Препараты нитратоподобного действия

Молсидомин (Корватон, Сиднофарм),

Никорандил (Коронель),

Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины).

Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные дигидропиридина:

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафлекс, Фенигидин),

Амлодиппин (Норваск, Амловас, Калчек, Тенокс),

Лерканидипин (Занидип, Леркамен),

Фелодипин (Плендил),

Нимодипин (Нимотоп),

Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные фенилалкиламина:

Верапамил (Изоптин, Финоптин),

Производные бензоТиазипина:

Дилтиазем (Кардил).

Антиадренергические средства:

Амиодарон

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ;

Бета-адреноблокаторы

Некардиоселективные бета-1-2-адреноблокаторы:

Пропранолол (Анаприлин),

Бета-адреноблокаторы с дололнительными вазодилятирующими свойствами:

Альфа-1-, Бета-1-2-адреноблокатор:

Карведилол,

Бета-1-адреноблокатор:

Небивалол (Небилет),

Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы:

Атенолол,

Метопролол,

Бисопролол (Конкор),

Бетаксалол,

Брадикардитические средства:

Ивабрадин (Кораксан),

Алинидин,

Фалипамил,

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА К МИОКАРДУ (коронароли-

тики);

Блокаторы кальциевых каналов.

Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные дигидропиридина:

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафлекс, Фенигидин),

Амлодиппин (Норваск, Амловас, Калчек, Тенокс),

190