3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013

		Глава 12
224

Взаимодействие с кетамином при одновременном при менении непредсказуемо (описано развитие судорог).

Теофиллин может противодействовать эффектам адено зина на сердце (со снижением эффективности от введения аденозина при суправентрикулярной тахиаритмии).

При одновременном применении возможно повышение потребности в недеполяризующих миорелаксантах.

Теофиллин может противодействовать седативному эф фекту бензодиазепинов и пропофола (дипривана).

Дозировка и применение

Парентерально ‡

Начальная доза для взрослых составляет 5–6 мг/кг вну тривенно, поддерживающая — по 4 мг/кг каждые 6 ч (для курильщиков) или по 2 мг/кг каждые 8 ч (для некурящих и пациентов с патологией печени). Концентрация препарата

вкрови не должна превышать 20 мкг/мл.

Удетей начальная доза составляет 5–6 мг/кг внутривен но; поддерживающую дозу рассчитывают по формуле:

• у детей < 6 мес = 0,07 Ѕ возраст в неделях + 1,7 (мг/кг) через каждые 8 ч (применения у детей этого возраста следует избегать);

• в возрасте от 6 мес до 1 года = 0,05 Ѕ возраст в неделях

+ 1,25 (мг/кг) каждые 6 ч;

• от 1 до 9 лет = 5 мг/кг каждые 6 ч;

• от 9 до 12 лет = 4 мг/кг каждые 6 ч;

• от 12 до 16 лет = 3 мг/кг каждые 6 ч.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоидные гормоны необходимы для поддержания метаболического гомеостаза организма в обычных условиях и в состоянии стресса. Применяемые в клинической прак тике глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, а также противошоковое и антитоксиче ское действие. Противовоспалительный эффект глюкокорти

Средства для интенсивной терапии	225

коидов проявляется в дозах, намного больших, чем которые используют для заместительной гормональной терапии.

Считают, что они тормозят высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2, є интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение медиаторов вос паления и снижают метаболизм арахидоновой кислоты. Соединяясь со специфическими рецепторами в цитоплазме клеток мишеней, глюкокортикоиды индуцируют синтез особых белков — липокортинов, один из которых — ли помодулин, угнетает активность фосфолипазы А2. Они задерживают синтез и ускоряют распад белков, подавляют активность гиалуронидазы и способствуют снижению про ницаемости капилляров.

По длительности биологического эффекта различают глюкокортикоиды:

•короткого действия — гидрокортизон;

•средней продолжительности действия — преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон;

•длительного действия — дексаметазон, бетаметазон. Сравнительная характеристика применяемых глюкокорти коидов представлена в таблице 12–2 на стр. 226.

Показания (в анестезиологической практике)

1.Надпочечниковая недостаточность.

2.Шок (анафилактический, септический, гиповолемиче ский).

3.Тяжелые аллергические реакции (отек Квинке, сыворо точная болезнь и другие).

4.Бронхиальная астма, бронхо и ларингоспазм.

5.Тиреотоксический криз.

6.Аспирационный пневмонит.

7.Отек мозга.

Предупреждение

Анестезиолог должен знать о том, что пациент получает глюкокортикоиды. Если доза принимаемого препарата в

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 12
226

Таблица 12–2. Сравнительная характеристика применяемых

глюкокортикоидов (по Herfindal ET, Gourley DR, Linda Lloyd Hart. 1992)

Препарат	Эквивал	Относи	Относи	Биологи	Суточная
	ентные	тельная	тельная	ческое	доза для
	дозы, мг	противо	минерало	время	замести
		воспали	кортико	полувыве	тельной
		тельная	идная	дения, ч терапии,
		активность активность			мг
Короткого действия
Гидрокортизон	20	1	1	8–12	30
Кортизон *	25	0,8	0,8	8–12	37,5
Средней продолжительности действия
Преднизолон	5	4	0,8	18–36	7,5
Преднизон *	5	3,5	0,8	18–36	7,5
Метилпреднизолон	4	5	0,5	18–36	6
Триамцинолон	4	5	0	18–36	6
Длительного действия
Бетаметазон	0,6	25–30	0	36–54	0,75–1,0
Дексаметазон	0,75	25–30	0	36–54	0,75–1,0

* В настоящее время кортизон и преднизон практически не используют.

пересчете на преднизолон составляет > 10 мг/сут в течение более 3 мес до операции, требуется специальная подготовка. Можно использовать следующую схему:

Перед небольшой операцией под общей анестезией паци ент принимает суточную дозу преднизолона внутрь утром

вдень операции или ему вводят гидрокортизон 25–50 мг внутривенно перед введением в анестезию. После операции пациент возвращается к обычной суточной дозе.

Перед большой операцией пациент принимает суточную дозу преднизолона внутрь утром в день операции и ему вво дят гидрокортизон 25–50 мг внутривенно перед введением

ванестезию. Затем назначают по 25–50 мг гидрокортизона внутривенно 3 раза в сутки в течение 24 ч после операции

Средства для интенсивной терапии	227

средней тяжести или в течение 48–72 ч после травматичной операции.

Противопоказания

При применении по жизненным показаниям противо показаний нет.

Избегают использования во время беременности. Осторожно назначают при системных микозах,

ВИЧ инфекции, активном туберкулезе, герпетической инфекции и других заболеваниях, при которых нежелате лен иммунодепрессивный эффект; при язвенной болезни и остром гастрите; артериальной гипертензии, в т.ч. во время беременности; при сахарном диабете.

Побочные действия

Чаще развиваются при длительном применении: ги покалиемия, мышечная слабость, миопатия, остепороз, артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная аритмия, тромбоз и эмболия, эрозивно язвенное пораже ние ЖКТ, стероидный диабет, активация инфекционных заболеваний, гирсутизм, синдром Иценко—Кушинга, нарушение сна, возбуждение или депрессия, глаукома, катаракта, синдром отмены (при резком прекращении длительной терапии).

Взаимодействие с другими препаратами

Одновременно применяемые гликозиды наперстянки, диуретики, амфотерицин В усиливают риск развития гипокалиемии и сердечных аритмий, алкоголь и НПВС — вероятность поражения ЖКТ, иммунодепрессанты — опас ность развития инфекции и лимфопролиферативных за болеваний.

Глюкокортикоиды снижают эффективность сахаросни жающих препаратов и инсулина, а также непрямых анти коагулянтов, гепарина, стрептокиназы и урокиназы.

Усиливают гепатотоксичность парацетамола.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 12
228

† Гидрокортизон

Гидрокортизон (Hydrocortison)

Многие производители	Сусп. для инъекций
	125 мг ацетата / амп. 5 мл
Солу кортеф (Solu cortef)
Pfizer	Пор. для инъекций 100 мг сукцината / флак.
Сополькорт Н (Sopolcort N)
Jelfa	Р р для инъекций 25 мг
	гемисукцината / амп. 1 мл

Р р для инъекций 100 и 500 мг гемисукцината / амп. 2 мл

Гидрокортизон (кортизол) — синтетический аналог основного естественного глюкокортикоида, оказывает про тивовоспалительное и умеренное минералокортикоидное действие. Является препаратом выбора для заместительной гормональной терапии.

Суспензия для внутримышечного введения (ацетат) всасывается в течение 24–48 ч. Гемисукцинат (раствор для инъекций) при внутривенном применении начинает действовать через 1 ч.

Дозировка и применение

Парентерально ‡

Вводят взрослым внутривенно или внутримышечно по 100–150 мг (до 1,5 г/сут), при угрожающих жизни состоя ниях — внутривенно по 100–150 мг через каждые 4 ч,

или вводят 100–500 мг в течение 30 с, затем дозу по вторяют с интервалом 1, 3, 6 и 10 ч.

Детям вводят 1–2 мг/кг струйно; дальнейшая доза у детей < 6 лет составляет 25–150 мг/сут на 3–4 введе ния, > 6 лет — 150–250 мг/сут на 3–4 введения.

При шоке вводят внутривенно взрослым и подросткам > 12 лет по 0,5–2 г через каждые 2–6 ч, детям < 12 лет — 50 мг/кг, при необходимости введение повторяют через каждые 4 ч.

Средства для интенсивной терапии	229

При астматическом статусе доза для взрослых и детей составляет по 1–2 мг/кг внутривенно через каждые 6 ч в течение 24 ч, затем по 0,5–1 мг/кг через каждые 6 ч.

†\ Преднизолон

Преднизолон (Prednisolon)

Многие производители\ Табл. 1 и 5 мг

\Р р для инъекций 25 мг и 30мг/амп. 1 мл

Синтетический глюкокортикоид, препарат выбора для длительной терапии.

Дозировка и применение

Внутрь ‡

Для заместительной гормональной терапии суточная доза составляет 20–30 мг (при необходимости до 100 мг).

С противовоспалительной целью в период обострения заболеваний назначают взрослым 10–20 мг/сутки (в тяже лых случаях до 60 мг), желательно утром. Поддерживающая доза — 2,5–15 мг/сутки (при дозе более 7,5 мг/сутки выше риск развития побочных действий).

Детям назначают 1–2 мг/кг/сутки, поддерживающая доза составляет 0,3–0,6 мг/кг/сутки.

Парентерально ‡

При угрожающих жизни состояниях вводят внутривенно в дозе 50–150 мг, при необходимости повторяют введение через 3–4 ч; суточная доза может достигать 1200 мг.

†\ Метилпреднизолон

Метипред (Metypred)

Orion\ Пор. для инъекций 250мг сукцината/флак.

\Сусп. для инъекций депо 40мг

\ацетата/амп. 2мл

Солу медрол (Solu medrol)

Pfizer\

Пор. для инъекций 40, 125, 250 и

\500мг сукцината/флак.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 12
230

Метилпреднизолона сукцинат вводят внутривенно или внутримышечно, действие развивается быстро. Ацетат является депо формой метилпреднизолона (действие на чинается через 6–48 ч).

Дозировка и применение

Парентерально ‡

Обычная доза варьирует в широких пределах (от 10 до 500 мг), дозу до 250 мг вводят внутривенно в течение не менее 5 минут, дозу свыше 250 мг вводят в течение 30 минут. У детей и подростков применяют не более 0,5 мг/кг/сут.

При угрожающих жизни ситуациях вводят метилпредни золона сукцинат внутривенно в дозе до 30 мг/кг (терапия «высоких доз»), при необходимости повторяют введение этой же дозы каждые 4–6 ч в течение не более 2 суток.

При бронхиальной астме доза составляет 1–2 мг/кг, за тем по 0,5–4 мг/кг через каждые 6 ч, максимально — по 250 мг через каждые 4 ч.

При повреждении спинного мозга — 30 мг/кг в течение 15 минут, затем через 45 минут налаживают инфузию со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч.

Введение метилпреднизолона в дозе по 20 мг каждые 4 ч внутривенно, начиная за 12 ч перед планируемой эксту бации трахеи после длительной ИВЛ, значительно снижает частоту отека гортани.

С противовоспалительной целью назначают взрослым внутримышечно 10–80 мг 1 раз в сутки; метилпреднизолона ацетат вводят 40–120 мг однократно, при необходимости введение повторяют через 2–3 недели.

† Бетаметазон

Дипроспан (Diprospan)

Schering	Р р для инъекций амп. 1 мл:
	бетаметазона динатрия фосфат 2 мг
	бетаметазона дипропионат 5 мг

Средства для интенсивной терапии	231

Флостерон (Flosteron)

KRKA\ Сусп. для инъекций амп 1 мл:

\  бетаметазона динатрия фосфат 2 мг

\  бетаметазона дипропионат 5 мг

Целестон (Celestone)

Schering\ Табл. 0,5 мг

\Р р для инъекций бетаметазона

\динатрия фосфат 4 мг/амп. 1 мл

Фторированный синтетический глюкокортикоид. Дипроспан и Флостерон — сочетание депо и быстродей ствующей форм — не вводят внутривенно. Максимальный эффект при внутримышечном введении развивается через

1–2ч.

Целестон (бетаметазона динатрия фосфат) можно вво дить внутривенно.

Дозировка и применение

Парентерально ‡

Целестон вводят внутривенно струйно или капельно 4–8 мг/сут (при необходимости до 20 мг). Поддерживающая доза составляет 2–4 мг.

Дипроспан, флостерон и целестон вводят внутримышеч но в дозе 4–6 мг (до 9 мг)/сут.

При отеке головного мозга рекомендуемая доза состав ляет 2–4 мг однократно, при коме — по 2–4 мг 4 раза в день.

При реакции отторжения почечного трансплантата вво дят внутривенно капельно 60 мг в течение 24 ч.

Детям назначают по 0,021–0,125 мг/кг/сут (или 0,0625– 3,75 мг/м2) на введения каждые 12–24 ч.

†\ Дексаметазон

Дексавен (Dexaven)

Jelfa\	Р р для инъекций 4	мг/мл амп. 1 и 2 мл
Дексазон (Dexason)
ICN\	Табл. 0,5 мг
\	Р р для инъекций 4	мг/амп. 1 мл

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

			Глава 12
232
Дексамед (Dexamed)
Medochemie				Табл. 0,5	и 1,5 мг
				Р р для инъекций 4 мг/мл амп. 1; 2 и 5 мл
Дексаметазон (Dexamethasone)
Многие производители				Табл. 0,5	мг
				Р р для инъекций 4 мг/амп. 1 мл
Дексона (Dexona)
Cadila				Табл. 0,5	мг
				Р р для инъекций 4 мг/флак. 2 мл

Фторированный синтетический глюкокортикоид.

Дозировка и применение

Внутрь ‡

Назначают взрослым 2–6 мг/сут, большую дозу делят на 2–3 приема. Поддерживающая доза — 0,5–1 мг/сут.

У детей доза составляет 0,25 мг/сут (0,083–0,333 мг/кг/сут).

Парентерально ‡

Вводят взрослым внутримышечно или внутривенно 4–8 мг, у детей доза составляет до 0,6 мг/кг.

При шоке назначают 1 мг/кг, при необходимости по вторяют введение каждые 4–6 ч.

Для снижения внутричерепного давления вводят 0,5– 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно, поддерживаю щая доза составляет по 0,2–0,5 мг/кг через каждые 6 ч.

Вазопрессорные (адреномиметические) средства

Адреномиметические средства вызывают вазоконстрик цию (за счет Ґ адренергической стимуляции и усиление сердечного выброса), повышение частоты сердечных со кращений и сердечной проводимости (за счет стимуляции Є1 адренорецепторов); сродство к Є2 адренорецепторам обусловливает бронхо и вазодилатацию. Благодаря плохой проницаемости через гематоэнцефалический барьер они мало влияют на ЦНС.

Средства для интенсивной терапии	233

Фармакодинамические эффекты вазопрессоров, приме няемых при шоке, представлены в таблице 12–3, критерии выбора адреномиметика — в таблице 12–4 на стр. 235.

Взаимодействие с другими препаратами

Галогенированные ингаляционные анестетики повыша ют чувствительность миокарда к катехоламинам, что может привести к жизнеопасным сердечным аритмиям.

Трициклические антидепрессанты усиливают гипертен зивный ответ изопреналина, добутамина, адреналина, но радреналина, снижают гипертензивное действие допамина и эфедрина; эффект фенилэфрина (мезатона) может как усилиться, так и уменьшиться.

Ингибиторы МАО многократно усиливают действие допамина, норадреналина, эфедрина и фенилэфрина (ме затона), поэтому их одновременного применения следует избегать.

Применение адреномиметиков в акушерстве на фоне использования окситоцина может вызывать тяжелую ги пертензию.

Бретилий и гуанетидин потенцируют действие изопре налина, добутамина, адреналина, норадреналина и могут спровоцировать развитие сердечных аритмий или артери альной гипертензии.

†\ Добутамин

Добутамин (Dobutamine)

Многие производители\	Пор. лиоф. для инъекций
\	250 мг флак. 20 и 50 мл

Добутрекс (Dobutrex)

Lilly

Синтетический Є1 адреномиметик, близок по строению к дофамину. Оказывает положительное инотропное действие на миокард, повышает частоту сердечных сокращений, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и сосудистое

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/