3.3.2 Эталоны ответов

№ п/п	Ответ	№ п/п	Ответ	№ п/п	Ответ
1	2	6	4	11	4
2	3	7	5	12	2
3	3	8	5	13	4
4	5	9	4	14	2
5	3	10	3	15	5
				16	1

3.4. Светолечение

Светолечение (фототерапия) - применение с лечебной целью энергии света, включающей видимое, инфракрасное и ультрафиолетовое излучение.

В лечебных и профилактических целях используют оптические излучения в пределах 400-180 мкм. В офтальмологии наибольшее практическое примене­ние среди методов светолечения получила лазерная терапия с использованием лазерного излучения низкой интенсивности (НИЛИ).

На рисунке 13 отражено воздействие НИЛИ на организм.

Основу физико-химических механизмов лечебного лазерного воздействия составляют изменения структуры и плотности воды в дисперсных системах в результате релаксации молекул синглетного кислорода после прямого возбуж­дения молекул кислорода. В живом организме это влияет на структурное состояние белков и липидов, соприкасающихся с водным раствором. Доказано влияние световой энергии на конформационные изменения в клеточных мем­бранах. Под действием низкоинтенсивного лазерного излучения изменяется форма двойного липидного слоя клеточных мембран, что приводит к переори­ентировке липидов. Дополнительная энергия, полученная при лазерном воздей­ствии, вызывает фазовый переход клеточной мембраны. Повышение энергети­ческой активности биологических мембран, которые принимают прямое и очень важное участие во всех функциях клетки, приводит к изменению био­электрических процессов, к увеличению активности транспорта веществ через клеточную мембрану, идущего в направлении, противоположном градиенту химического или электрохимического потенциала.

Непосредственно в тканях лазерное излучение приводит к усилению об­щей антиоксидантной активности плазмы, улучшению микроциркуляции, сни­жению .агригации тромбоцитов и эритроцитов, стимуляции иммунитета и ак­тивности жизненно важных биоэнергетических энзимов, предотвращению раз­вития ацидоза и гипоксии.

Слабое лазерное воздействие сопровождается не только раздражением ре­цепторов, но и дегрануляцией тучных клеток, пролиферацией фибробластов, накоплением ДНК и РНК, гликогена, кислых мукополисахаридов, повышением активности окислительно-восстановительных, дыхательных ферментов и уров­ня АТФ, митохондрий тканей, увеличением митотической активности клеток и активации реакции соединительной ткани. Низкоэнергетическое излучение яв­ляется неспецифическим биостимулятором репаративных процессов в различ­ных тканях. Для большинства тканей наиболее стимулирующей является экспо­зиция между 30 секундами и 3 минутами. Эффективность лазерного лечения можно повышать, учитывая все биологические ритмы регуляции живого орга­низма (хронобиология). Всё вышеизложенное дает основание говорить о био­энергетическом характере действия этого физического фактора.

Таким образом, последовательность лечебных эффектов при лазеротера­пии схематически представляется следующим образом:

- взаимодействие низкоэнергетического лазерного излучения со специ­фическими и неспецифическими фотоакцепторами;

- запуск комплекса фотофизических и фотохимических реакций;

- активация клеточных ферментных систем с усилением биоэнергетиче­ских и биосинтетических процессов;

- интенсификация пролиферации клеток, усиление регенерации;

- повышение активности иммунной системы и системы микроцирку­ляции;

- генерализация местных эффектов лазеротерапии посредством нейрогуморальных и нервно-рефлекторных механизмов.

Практическое использование лазеров в офтальмологии имеет сравни­тельно небольшую историю, насчитывающую около двух десятилетий. Первые исследования относятся к середине шестидесятых годов. Этими исследования­ми были определены возможности использования лазеров в офтальмологии, отработаны требования к их конструкции, уточнены основные параметры излучения. В результате большой исследовательской работы офтальмологов в со­дружестве с конструкторами и технологами были созданы отечественные ла­зерные приборы офтальмологического назначения и разработаны показания к использованию лазерного излучения в клинической практике. Имеющиеся к настоящему времени сведения о влиянии лазерного излучения на биологиче­ские объекты свидетельствуют о возможном стимулирующем действии лазер­ного излучения.

Лазерное излучение малой интенсивности усиливает пролиферативную активность клеток в культуре тканей, повышает их фагоцитарную и митотическую активность.

Цитохимическими и радиоавтографическими исследованиями было пока­зано, что при аналогических воздействиях на глаз, а также при использовании энергии на 20-30 % ниже пороговой («субпороговые» энергии), в ганглиозных и биполярных клетках сетчатки активизируется внемитотический синтез ДНК. Первые признаки увеличения синтеза ДНК отмечались уже через несколько ча­сов после облучения. К концу суток внемитотический синтез ДНК достигал максимального уровня, в последующие дни снижался, достигая исходного уровня к концу недели.

Содержание ДНК в ядрах клеток за это время повышалось на 25-30 %. Реакция клеток сетчатой оболочки на лазерное облучение не исчерпывается ак­тивацией синтеза ДНК, одновременно усиливался и синтез РНК. Максимально­го уровня эта реакция достигает через 24-48 часов после воздействия.

Электронно-микроскопические и цитохимические изменения в клетках обнаружились на довольно большом (4-6 мм) расстоянии от фокального пятна, т.е. реакция клеток сетчатой оболочки на облучение проявлялась на большей площади. Сетчатка реагировала как единая функциональная структура.

Облучение роговицы расфокусированным пучком гелий-неонового лазе­ра при уровне мощности до 0,1 мВт/см² оказывает стимулирующее действие на регенерационные процессы в роговице, выражающиеся в ускорении эпителизации по сравнению с контролем. В клинике в основном используются гелий-неоновый и аргоновый лазеры, работающие в непрерывном режиме. Для гелий-неонового лазера интенсивность излучения составляет 0,005—0,1 мВт/см', а для аргонового - 120 кВт, диаметр светового пятна варьирует от 2 до 20 мм, экспо­зиция - от 1 до 3 мин. Следует отметить, что при заболеваниях роговой оболоч­ки комбинированное применение гелий-неонового и аргонового лазеров оказа­лось более эффективным.

Важно заметить, что отличие от некоторых других методов стимуляции, например фармакологической, когда в результате мобилизации резерв клеток истощается, а при длительном применении может наступить развитие деструк­тивных процессов, в случае лазерной стимуляции происходит повышение функциональных возможностей клеток, увеличение их жизнеспособности, что и позволяет рассматривать этот вид терапии как вполне безопасный.

В настоящее время в клинической практике наибольшее распространение получили гелий-неоновые лазеры с длиной волны 0,63 мкм, которые являются мощным биоэнергетическим фактором положительного воздействия на все процессы, происходящие в глазу. Выявлено, что одним из важнейших свойств облучения низкоэнергетическими лазерами является улучшение микроциркуляции. Причем характер васкулярной реакции глаза на лазерную стимуляцию определяется исходным состоянием тонуса сосудов глазного яб­лока: при коллапсе тонус их повышается, при спазме — возникает дилатация, что в конечном итоге приводит к улучшению гемодинамики глаза. Не менее важной стороной лазерного излучения является стимуляция лимфообраще­ния за счет формирования в глазу новых хориоретинальных путей микроцир­куляции, что в конечном итоге приводит к повышению обмена веществ в сетчатке. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки, увеличение коли­чества функционирующих капилляров и улучшение реологических свойств крови также способствуют оптимизации трофических процессов в глазном яблоке. Уменьшение дефицита поля зрения после лазерного воздействия бы­ло достигнуто у семидесяти пяти процентов пациентов. Это объясняется бла­гоприятным действием лазерного излучения на нейродистрофические про­цессы в сетчатке и зрительном нерве, вследствие воздействия лазерного из­лучения на аденилат-циклазную и АТФ системы, что выражалось в улучше­нии микроциркуляции, агрегационных свойств крови, нормализации местно­го гомеостаза и улучшении трофики тканей.

Отмечен и гипотензивный эффект лазерного излучения, обусловленный повышением функциональных возможностей эндотелиальных клеток трабекул и шлеммова канала, активацией диффузии жидкости между сетчаткой и хориоидеей. Особенно выраженное снижение офтальмотонуса (на 2-6 мм рт.ст.) от­мечено при использовании в лечении первичной глаукомы эндоваскулярной ла­зерной терапии.

Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с пре­паратами приводит к увеличению проникновения препарата во все ткани глаза. При этом максимальная активность препаратов регистрируется после проведе­ния лазерофореза в сосудистой оболочке и зрительном нерве к 24 часам. В по­следнее время в практической офтальмологии находит применение новый вид лазерной терапии - лазерная акупунктура, надвенное лазерное облучение кро­ви, лазерофорез заднего отдела глаза и зрительного нерва, включающий в себя сочетанное физико-фармакологическое воздействие на зрительный нерв со­судистых препаратов, и излучения гелий-неонового лазера.

Лазеротерапия оказывает также положительное влияние на состояние ге­мостаза, реологические свойства крови, микроциркуляцию и гемодинамику.

Под влиянием лазеротерапии снижается внутрисосудистая агрегация эритроцитов, уменьшается скорость агрегации тромбоцитов за счет того, что в кровотоке возрастает концентрация веществ, обладающих сосудорасширяю­щим и антиагрегационным воздействием.

Лазеротерапия приводит к снижению гиперкоагуляции, содержания фиб­риногена, повышению фибринолитической активности крови.

Стимулирующие воздействия лазерного облучения на процессы микро­циркуляции связаны с ускорением кровотока, уменьшением внутрисосудистой агрегации эритроцитов, периваскулярного отека, что ведет к усилению транс­портных процессов в микрорегионе и нарастанию кровотока во всех звеньях микроциркулярного русла. Лазерное облучение крови является эффективным средством коррекции ишемических расстройств при атеросклеротических пора­жениях сосудов. Лазеротерапия у пациентов с повышенными цифрами артери­ального давления приводит к его снижению, а при исходно нормальных его цифрах колебания не выходят за пределы нормы.

Перспективным является использование лазеротерапии для воздействия на поврежденные нервы с целью активации процессов регенерации.

Общие правила лазеротерапии в офтальмопедиатрии:

1. Суммарное (максимальное) время не должно превышать 15-20 мин. на процедуру с учетом воздействия на все облучаемые объекты.

2. Курс ЛТ индивидуален и колеблется от 3-4 до 12-15 процедур, курс повторяют по показаниям 2-3 раза в течение года.

3. Лазеропроцедуры проводят ежедневно или через день.

Показания к применению лазеротерапии в офтальмопедиатрии:

•эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговой оболочки;

•травматические повреждения и хронически протекающие воспалитель­ные заболевания роговой оболочки;

•иридоциклиты;

•вялотекущие увеиты различного генеза;

•хронические блефариты, начальные стадии ячменя и халазиона;

•гипофункция цилиарного тела, приводящая к стойкой гипотонии глаза;

•амблиопия;

•дистрофия сетчатки;

•миопия и патология аккомодации.

Противопоказания к проведению лазеротерапии в офтальмопедиатрии:

Общие:

•эндокринные заболевания;

•злокачественные опухоли. Местные:

•доброкачественные и злокачественные внутриглазные и эпибульбарные новообразования;

•выраженная васкуляризация роговой оболочки.