6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА

Клиническое понятие «узловой зоб»

объединяет следующие нозологические формы:

•узловой коллоидный зоб;

•фолликулярная аденома;

•гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов;

•солитарная киста;

•рак щитовидной железы.

В зависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют также следующие понятия.

•Солитарный узел - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе.

•Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые образования в щитовидной железе, не спаянные между собой.

•Конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных образований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат.

•Диффузно-узловой зоб ( смешанный) зобузлы( узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.

При

многоузловом

зобе

используют

объединенную

клинико

морфологическую классификацию многоузловых образований

Л.И.Струкова, В.В.Серова (1993)- С. Ямасита (1996):

1. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб

-коллоидный частично пролиферирующий зоб;

-коллоидный пролиферирующий зоб;

-коллоидный активно пролиферирующий зоб;

-коллоидный зоб с явлениями аденоматоза (аденоматозный зоб).

2.Первично множественные аденомы из А - и В - клеток

I.Аденомы из А - клеток:

1)фолликулярного строения:

-эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного);

-микрофолликулярного строения;

-фетального строения;

2) папиллярного строения (включая папиллярные цистоаденомы). II. Аденомы фолликулярного строения из В-клеток.

3. Узлы различной морфологической структуры на фоне хронического

аутоиммунного тиреоидита - ХАИТ

разнообразные клинические и морфологические варианты - аденомы и (или) коллоидные узлы на фоне ХАИТ. Необходимо дифференцировать ложную трансформацию тиреоидной ткани с аутоиммунными изменениями от развившейся патологии на фоне ХАИТ.

Для тиреоидитов используется следующая классификация.

Классификация тиреоидитов

1.Острый гнойный тиреоидит

2.Острый негнойный тиреоидит

3.Подострый тиреоидит (де Кервена)

4.Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото):

1.гипертрофическая форма: 1. диффузная 2.с образованием псевдоузлов;

2.атрофическая форма;

3.послеродовый ("молчащий") тиреоидит.

5.Особые формы тиреоидитов:

1.фиброзирующий тиреоидит Риделя;

2.лучевой тиреоидит;

3.тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз й др.);

4.карциноматозный тиреоидит.

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)

0 степень - зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз

Клиническая картина узлового эутиреоидного зоба

Большинство больных в эутиреоидном состоянии существенных жалоб не предъявляют. Наиболее распространенным клиническим симптомом у больных является наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Информативность пальпаторного обследования при многоузловом поражении составляет 35 - 62,5%. Пальпаторная диагностика затрудняется, когда узлы располагаются одной доле, сливаясь в конгломерат. Причем в некоторых случаях (26,3%) отмечаете несовпадение данных пальпаторного обследования в отношении количества узлов оперативными находками. Для многоузлового поражения в большей степени характерны неправильные контуры и бугристость поверхности ЩЖ, неравномерная плотность узловых образований. Повышенная плотность узлов свойственна для кальцинатов или рака ЩЖ. Клиническое пальпаторное обследование не может считаться достаточно точным методом оценки патологии ЩЖ, потому что его достоверность зависит от величины и расположения узлов, формы шеи, опыта врача.

Узловые образования ЩЖ при пальпации выявляются примерно у 5% людей, УЗИ почти в 10 раз чаще. Узловой зоб представляет собой весьма гетерогенную патологию ЩЖ как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь идти о солитарных или множественных узлах, об опухолевых и неопухолевых забованиях на фоне различного функционального состояния ЩЖ.

При значительном увеличении ЩЖ довольно часто появляются симптомы компрессии органов шеи. К ним относятся ощущение «комка» при глотании, «давления» в области шеи, першение в горле, сухой кашель, неприятные ощущения в области при движениях. Длительно существующая компрессия проявляется изменением тембра голоса, затруднением дыхания и одышкой особенно в горизонтальном положении.

При узловых заболеваниях ЩЖ чаще наблюдается эутиреоидное функциональное состояние ЩЖ. Нарушение функции ЩЖ проявляется тиреотоксикозом и гипотиреозом.

Тиреотоксикоз может быть клиническим признаком в 2 - 4,2% случаев. Тиреотоксикоз чаще наблюдается при многоузловом поражении, чем при солитарных узлах ЩЖ, и более распространен в регионах йодного дефицита.

Функциональная автономия при токсическом зобе может быть унифокальной (один «горячий» узел), мультифокальной (многоузловой токсический зоб) и диссеминированной (диффузное распределение автономно функционирующих тироцитов виде мелкоузловых ареалов).

Тиреотоксикоз проявляется характерными клиническими симптомами: головные боли, сердцебиение, аритмии, повышенная нервная возбудимость, боли в области сердца, дрожанье пальцев рук, нарушение сна, плаксивость, потеря веса. Могут наблюдаться специфические глазные симптомы.

Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза

Легкая степень

Частота сердечных сокращений 80 - 100 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук.

Средняя степень

Частота сердечных сокращений 100 - 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена.

Тяжелая степень

Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена.

Гипотиреоз также может быть одним из нарушений функции ЩЖ. Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективны ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля. Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение кожи изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины "восковой", персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеровобуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появлиться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижается память.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методы обследования, используемые при узловых заболевания ЩЖ подразделяют на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.

Методы диагностики узловых образований ЩЖ.

А. Дооперационные

Основные

•УЗИ ЩЖ

•Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)

•Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ Дополнительные

•Радиоизотопное сканирование

•Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода

•КТ и МРТ

Б. Интраоперационные (по показаниям)

•Интраоперационное УЗИ ЩЖ

•Срочное цитологическое исследование

•Срочное гистологическое исследование В. Послеоперационные Основные

•Гистологическое исследование ЩЖ Дополнительные

•Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров)

4.1. Лабораторные методы исследования

Тиреотропный гормон (ТТГ) сыворотки крови в норме составляет от 0,3 до 4,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ резко снижен при тиреотоксикозе, так как подавляет-ся высоким содержанием в крови тиреоидных гормонов. При гипотиреозе показатели ТТГ значительно увеличиваются. Определение ТТГ является одним из наиболее информативных тестов при заболеваниях ЩЖ.

Общий тироксин (Т4) сыворотки крови в норме колеблется от 65 до 160

нмоль/л. Снижение уровня Т4 соответствует гипотиреозу, а увеличение - тиреотоксикозу. В ряде случаев Т4 в крови не отражает функционального состояния ЩЖ. К ним относятся изменения связывающей способности ТСБ (тиреоидсвязывающих белков). Так при увеличенной связывающей способности ТСБ уровень общего Т4 может быть повышенным, что наблюдается при генетически детерминированном увеличении продукции ТСБ, при беременности, при приеме эстрогенов. В то же время при сниженной продукции ТСБ, что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени, нефропатиях - снижается уровень общего Т4. В нормальных условиях более 99,95% Т4 связано с белками плазмы.

Свободный тироксин (св. Т4) сыворотки крови является более точным ме-

тодом определения функционального состояния ЩЖ. Уровень св. Т4 и не завис от функциональной способности ТСБ. Несвязанная с белками часть Т4 называет свободной и только она является биологически активной, обеспечивая механизм ратной связи в регуляции системы гипоталамус - гипофиз - ЩЖ. Концентрация св. от 10 до 25 пмоль/л характеризует нормальную функцию ЩЖ. Повышение более 25 пмоль/л является признаком гипертиреоза, а снижение - гипотиреоза.

Общий трийодтиронин (Т3) сыворотки крови определяется теми же методами, что Т4. В норме уровень Т3 в сыворотке крови составляет 1,17-2,5 нмоль/ Около 99,5% циркулирующего в крови Т3 связано с белком. Свободная фракция составляет 0,3 - 0,5% и обеспечивает биологическую и метаболическую активность щитовидной железы. Обычно содержание Т3 в крови коррелирует с содержанием Т4.

Функцию ЩЖ наиболее информативно оценивать не на основании определения свободных и суммарных форм тиреоидных гормонов, а на основании определения уровня ТТГ. Дело в том, что уровень ТТГ и уровень Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже незначительное изменение уровня Т4 и Т3, которое не улавливается имеющимися методами, приводит к многократному возрастанию или подавлению уровня ТТГ. Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз. При субклиническом тиреотоксикозе определяется сниженный уровень при нормальных Т4 и Т3. При субклиническом гипотиреозе выявляется высокий уровень ТТГ при нормальном Т4. В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют тесты разных уровней оценки функции ЩЖ.

Тестом первого уровня как при клиническом подозрении на гипотиреоз, И паратиреотоксикоз является исследование уровня ТТГ. Используются практическики только высокочувствительные методы определения ТТГ, позволяющие мчать минимальные изменения уровня этого гормона в нижнем диапазоне значений. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет большое значение как основной параметр контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе, и, в меньшей степени, для оценки адекватности тиреостатической терапии.

Еслили уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном пером гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости какправило нет. Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нор-Ном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 - о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет.

Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и сниженияТ4, можно увидеть нормальный уровень Т3.

При подозрении на тиреотоксикоз тестом первого уровня (при условии использования высокочувствительных методов) является также определение ТТГ. При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии ЩЖ. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе. Наибольшее значение имеет исследование уровней свободных, а не общих (связанные с белками плазмы + свободно циркулирующие) тиреоидных гормон Уровень общих фракций гормонов отражает не только продукцию Т4 и Т3 щивидной железой, но и изменения уровня белков переносчиков. Так, при беременности значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме.