6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного рака щитовидной железы должна проводиться по строгим показателям. Она применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами Л31.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

-у пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли);

-при местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани;

-у пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Альтернативные методы лечения. Алкогольная аблация (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ, ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. В отдельных случаях эти методы могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба. Введение этанола приводит либо к прямой, либо к непрямой деструкции ткани ЩЖ. Основными изменениями являются клеточная дегидратация, денатурация белков и коагуляционный некроз. Лечение проводится под ультразвуковым контролем. Обязательным условием является отсутствие данных за злокачественность по результатам цитологического исследования узла, а также наличие у него замкнутой и интактной капсулы.

Противопоказания к лечению этанолом следующие:

-токсическая аденома более 3 см в диаметре;

-эутиреоидный и токсический многоузловой зоб;

-узлы, локализованные по задней поверхности ЩЖ;

-диффузный зоб;

Чрезкожная инъекция этанола в лечении заболеваний ЩЖ имеет строгие показания:

-киста ЩЖ;

-функциональная автономия ЩЖ при мелких (< 3 см) узлах.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургическая операция является достаточно распространенным методом лечения узловых заболеваний ЩЖ в нашей стране. Проблема хирургического лечения рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор объема вмешательства, профилактика рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.

Показания к оперативному лечению узловых заболеваний ЩЖ

•опухоли ЩЖ;

•подозрение на рак ЩЖ (неопределенный цитологический диагноз);

•неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза;

•компрессионный синдром;

•наличие декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или высокий риск ее декомпенсации;

•косметический дефект.

При выборе метода оперативного лечения многие хирурги придерживаются принципа онкологической настороженности и профилактики рецидивов заболевания. Существенной особенностью многоузлового зоба является высокий процент рецидивов, возникающих после оперативного лечения. Причины рецидивов связывают с уже имеющимися перинодулярными изменениями или происходящими в тиреоидном остатке под воздействием йододефицита и гормональной недостаточности. Зобные изменения и микронодулярность ткани ЩЖ обнаруживается при гистологическом исследовании в 50 - 93,5%. При многоузловом зобе нормальная тиреоидная ткань в ЩЖ отсутствует. Поэтому при выполнении щадящих или экономных резекций ЩЖ у больных.

Исходя из онкологических принципов и учитывая трудности ранней диагностики рака на фоне многоузлового зоба, многие хирурги придерживаются более активной хирургической тактики у больных многоузловыми образованиями ЩЖ, чем при солитарных узлах.

Вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства при узловых образованиях ЩЖ остается дискуссионным. При опухолях ЩЖ выбор метода оперативного лечения обоснован онкологическими требованиями и предусматривает выполнение тиреоидэктомии с лимфодиссекцией (по показаниям).

При неопухолевых заболеваниях, исходя из соображений онконастороженности и профилактики рецидива, целесообразны операции значительного объема (тиреоидэктомия и предельносубтотальная резекция ЩЖ) при многоузловом поражении и гемитиреоидэктомии - при солитарных узлах. Однако закономерным исходом операций значительного объема является гипотиреоз. Однако некоторых хирургов настораживает не только частое возникновение последнего, но и большее число осложнений, чем после экономных операций на ЩЖ. Сторонники экономных «щадящих» операций на ЩЖ аргументируют тем, что сохраненная тиреоидная ткань продолжает обеспечивать организм эндогенными гормонами и позволяет избежать гипотиреоза. Кроме того, частота послеоперационных осложнений после экономных операций меньше.

В настоящее время применяются следующие виды оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ.

При многоузловом поражении двух долей ЩЖ:

•тиреоидэктомия - полное удаление ЩЖ;

•предельно-субтотальная резекция ЩЖ - удаление ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в зажимах не более 1мл;

•гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией противоположной доли -полное удаление одной доли с оставлением тиреоидной ткани не более 1,5 мл с противоположной стороны;

•субтотальная резекция ЩЖ с удалением перешейка - удаление ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1-1,5 мл тиреоидной ткани с обеих сторон;

•субтотальная резекция долей ЩЖ - удаление долей ЩЖ с сохранением 3-4 мл тиреоидной ткани.

При поражении одной доли ЩЖ и перешейка:

•гемитиреоидэктомия с удалением перешейка - полное удаление одной доли ЩЖ с перешейком;

•субтотальная резекция одной доли ЩЖ и перешейка - удаление одной доли ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1 мл тиреоидной ткани и противоположной доли;

•удаление перешейка - удаление перешейка с сохранением обеих долей ЩЖ. Методика выполнения операций на ЩЖ включает следующие этапы. Положение больного на операционном столе

При операциях на щитовидной железе больного укладывают на операционном столе горизонтально, на спину, с подложенным под плечи валиком и с запрокинутой головой.

Обезболивание

Интубационный наркоз при операциях на щитовидной железе в настоящее время является общепринятым.

Доступ к ЩЖ

Наиболее широко применяется воротникообразный разрез по Kocher, который обеспечивает оптимальный доступ и хороший косметический эффект. Этот разрез проводится дугообразно между двумя грудино- ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью.

Длина разреза не зависит от косметических соображении, так как его концы хорошо заживают и малозаметны; только средняя часть рубца бывает склонна к деформации. Кожно-мышечный лоскут, включающий кожу, жировую клетчатку и подкожную мышцу, отслаивают острым путем вверх на 6-10 см несколько выше верхней границы долей ЩЖ. Гемостаз в поверхностных слоях операционной раны осуществляется преимущественно диатермокоагуляцией.

Учитывая, что ЩЖ обычно увеличена в размерах и имеет множественные узловые образования, существенно изменяющие ее обычную форму, для обеспечения более широкого доступа и полноценной ревизии выполняют пересечение предтиреоидных мышц. Пересекают третью шейную фасцию продольно по средней линии шеи и при помощи двух анатомических пинцетов отслаивают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Их высоко рассекают между двумя зажимами Кохера. Для этого сначала рассекают между двумя лигатурами расположенные под фасцией, идущие сверху вниз вены передней поверхности шеи. Можно пересечь предтиреоидные мышцы без предварительной перевязки поверхностных вен, но после пересечения предтиреоидные мышцы должны быть прошиты ниже зажима и перевязаны.

В результате этого создается широкий доступ к ЩЖ, позволяющий выполнить достаточную ревизию и необходимый объем оперативного вмешательства.

Мобилизация ЩЖ

После выделения ЩЖ ориентируются относительно ее размеров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем, определяя ее консистенцию. При этом соблюдается осторожность, чтобы не повредить расположенные в рыхлой клетчатке вены. После такого исследования принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства на ЩЖ производят экстра и субфасциально. При неопухолевых заболеваниях ЩЖ чаще используют субфасциальную методику, при этом мобилизацию ЩЖ проводят с передне-медиальной поверхности ЩЖ.

Вопрос о том, какую из обеих пораженных долей оперировать в первую очередь зависит от разных причин. Если необходимо проведение экспресс цитологической или гистологической диагностики первой удаляют долю с предполагаемым злокачественным заболеванием ЩЖ, а затем после получения результата определяются с объемом операции на второй доле.

При доброкачественном многоузловом поражении обеих долей, сначала можно удалить долю меньшего размера, тогда операционное поле становится более просторным и удаление доли большего размера упрощается.

Мобилизацию ЩЖ начинают с пирамидального отростка и освобождения передней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей, а затем нижнего полюса ЩЖ. При этом перевязывают нижнюю щитовидную артерию и освобождают нижний полюс ЩЖ.

В этой зоне следует накладывать зажимы аккуратно, чтобы не повредить возвратный нерв, расположенный глубже в трахеопищеводной железе.

При мобилизации нижнего полюса ЩЖ важно визуально проследить ход возвратного нерва. Затем обнажается трахея ниже перешейка ЩЖ. Между перешейком и трахеей образуется тоннель при помощи ножниц и зажима Бильрота. ЩЖ пережимается зажимами и пересекается по средней линии, после чего обнажается передняя поверхность всей шейной части трахеи. Затем мобилизация ЩЖ осуществляется путем рассечения связок между трахеей и внутренней тиреоидной капсулой. В дальнейшем осуществляется попеременная мобилизация доли с внутренней, нижней и наружной сторон. При этом пересекается и перевязывается боковая вена Кохера, проходящая в капсуле по боковой поверхности ЩЖ, что облегчает дальнейшую мобилизацию ЩЖ.

Затем приступают к выделению верхнего полюса ЩЖ и перевязке верхней щитовидной артерии.

При этом производят отделение верхнего полюса ЩЖ от мышц гортани. Указательным пальцем находят щель между ними, прикрытую сверху листком IV фасции шеи. Лигируют и рассекают идущие в поперечном направлении сосуды, и вначале ножницами, а затем пальцем образуют тоннель между гортанью и верхним полюсом ЩЖ.

Мобилизацию в области верхнего полюса ЩЖ проводят с особой тщательностью, а верхнюю щитовидную артерию пересекают и перевязывают после ее выделения, т.к. есть опасность повредить верхний гортанный нерв, расположенный рядом. Для удаления всей доли ЩЖ верхний полюс под тщательным визуальным контролем мобилизуют по наружной поверхности до связки Berry, в которой возвратный нерв входит в гортань.

Наиболее опасны для его повреждения следующие зоны:

•у нижнего полюса ЩЖ, на некотором расстоянии от него, паратрахеально, где нерв еще не вступает в трахеопищеводную борозду;

•заднее-медиальные участки ЩЖ в области ретротрахеальных отрогов, которые лежат в трахеопищеводной борозде;

•участки доли в области связки Berry, где он вступает в гортань.

Поэтому проведение мобилизации с визуальным контролем возвратного и верхнего гортанного нервов позволяет избежать их повреждения.

Определенные трудности возникают при мобилизации задней поверхности ЩЖ из-за опасности повреждения и удаления паращитовидных желез, поэтому необходима их идентификация. При случайном их удалении проводят аутотрансплантацию измельченной паращитовидной ткани в толщу мышц шеи.

При эстрафасциальной методике оперативных вмешательств на ЩЖ мобилизация проводится по латеральной поверхности ЩЖ.

По рекомендации F. Н. Lahey (1938) должна проводится предварительная пальпация и визуализация возвратного нерва до места его впадения в

трахею, что предотвращает вероятность его повреждения. В.О.Бондаренко и др. (2003) рекомендуют визуализировать возвратный нерв перед мобилизацией нижнего полюса ЩЖ.

Следующим этапом является сохранение ткани ЩЖ. При тиреоидэктомии ткань ЩЖ не сохраняется, а при выполнении предельно субтотальной резекции ЩЖ небольшое количество ткани ЩЖ остается в зажимах. Субтотальная резекция ЩЖ с удалением перешейка предусматривает удаление ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1-1,5 мл тиреоидной ткани с обеих сторон, а при субтотальной резекции долей ЩЖ - удаление долей ЩЖ с сохранением 3-4мл тиреоидной ткани.

Оставляемая неизмененная ткань ЩЖ может располагаться в разных отделах (индивидуально у каждого больного), но чаще по задне-медиальной части ЩЖ. Обычно резецируемую часть ЩЖ на зажимах отсекают и перевязывают, за счет чего достигается гемостаз. В более редких случаях наружные и внутренние края сформированных пластинок сшивают между собой, захватывая неглубоко только за край капсулы и формируя тиреоидный остаток.

После тщательного формирования остатков ЩЖ или полного удаления ЩЖ осматривают ложа обеих долей и осуществляют полноценный гемостаз. Все кровоточащие участки захватывают зажимом и лигируют.

Наложение зажимов в области задне-медиальных отделов ЩЖ опасно из-за возможности повреждения возвратного нерва, в них следует захватывать только стенку кровоточащего сосуда.

Если после контроля убеждаются в достаточном гемостазе, то через центральную часть операционной раны или через небольшой разрез над вырезкой грудины устанавливают перчаточные дренажи, а при большом объеме ЩЖ используют дренаж по Редону.

Затем ушивают мышцы шеи узловыми швами синтетической нитью. На края платизмы также накладывают несколько узловых швов. Кожную рану ушивают отдельными узловыми швами, косметическим швом или накладывают различные варианты скобок с помощью степлера. Швы с кожи или скобки удаляют на 3-4 день после операции.

В выборе объема операции следует учитывать индивидуальные

особенности:

возраст,

пол,

функциональное

состояние

ЩЖ,

морфологическую структуру патологии ЩЖ.

Умолодых женщин репродуктивного возраста по возможности следует сохранять тиреоидную ткань, если при интраоперационной ревизии и данным УЗИ узловые образования в ней отсутствуют.

Улиц пожилого и старческого возраста, у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым оперативное лечение выполнялось по поводу доброкачественной патологии, также так же желательно оставить визуально неизмененную ткань ЩЖ. Это связано с возможностью уменьшить дозу L-тироксина в послеоперационном периоде и избежать побочного эффекта гормональной терапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Объем оперативного лечения зависит от характера патологии ЩЖ. При установленном диагнозе рака ЩЖ выполняется тиреоидэктомия, при поражении лимфатического аппарата - шейная лимфодиссекция. Если есть обоснованное подозрение по рак ЩЖ (фолликулярная опухоль, опухоль из клеток Гюртле, тяжелая дисплазия фолликулярного эпителия), объем операции определяется результатом интраоперационного гистологического или цитологического исследования.

Более индивидуально решается вопрос об объеме оперативного лечения у больных коллоидным зобом. В случае тотального многоузлового поражение ЩЖ, методом выбора является тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ. При наличии 2-3 коллоидных узлов и неизмененной тиреоидной ткани возможно выполнение субтотальной резекции ЩЖ.