Глава 1. Нарушения осморегуляции.

Нарушения осморегуляции, приводящие к диснатриемии, а именно гипернатриемии и гипонатриемии, - очень распространенные клинические проблемы, наблюдаемые у пациентов в критическом состоянии. Эти нарушения обычно протекают бессимптомно, хотя порой они могут протекать с симптомами от незначительных до опасных для жизни. Диснатриемия, проявившияся во время госпитализации или, она же, ятрогенного происхождения, представляют собой индивидуальный фактор риска повышенной заболеваемости и летальности. Наличие диснатриемии при поступлении в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) связано с более высоким риском летального исхода по сравнению с диснатриемией, приобретенной в ОРИТ. Колебания концентрации натрия в сыворотке независимо от других факторов были связаны с повышенным риском летального исхода в стационаре, даже у пациентов, у которых сохранялись нормальные значения натрия во время пребывания в отделении интенсивной терапии¹ Ключом к лечению отдельно взятого пациента является дифференцирование острых и хронических нарушений, и, впоследствии, соблюдение баланса между рисками вследствие лечения и рисками по причине самого нарушения.

1.1. Гипернатриемия

Гипернатриемия определяется как концентрация натрия в сыворотке, превышающая 145 ммоль/л. Она обычно поражает людей, у которых ограничен доступ к воде, снижена жажда, или то и другое одновременно. Кроме того, ситуация может усугубляться патологическими состояниями, такими как острые состояния, приводящие к увеличению потерь жидкости. В условиях ОРИТ это довольно распространенная ситуация, возникающая при постоянных потерях жидкости и недостаточном/ ограниченном их возмещении.

В амбулаторных условиях гипернатриемия встречается в основном в гериатрической популяции, тогда как в условиях больницы она наблюдается во всех возрастных группах. Наблюдаемая частота возникновения составляет до 2% от всех стационарных больных, увеличиваясь до 15% среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ. Летальность среди пациентов ОРИТ с гипернатриемией, как сообщалось, составляет около 32%^. В то время как увеличение частоты гипернатриемии в ОРИТ и увеличение летальности у этих пациентов указывают на серьезную тяжесть заболевания, сама гипернатриемия является независимым фактором риска госпитальной летальности и летальности в ОРИТ. Гипернатриемия обычно не является проблемой гомеостаза натрия, а чаще представляет собой дефицит свободной воды, возникающий в результате отрицательного баланса между потреблением и выделением воды. Редко, гипернатриемия может быть результатом увеличения потребления натрия, такого как введение гипертонического солевого раствора. В зависимости от относительного баланса потребления соли и свободной воды, гипернатриемия может быть классифицирована на гиповолемическую, эуволемическую или гиперволемическую.

Вода перемещается через полупроницаемые клеточные мембраны для уравнивания концентраций растворенных веществ во внутри- и внеклеточной жидкости. Гипернатриемия всегда приводит к гипертоничности с движением воды во внеклеточное пространство, приводя к сокращению объема клеток. Натрий может свободно пересекать системные капиллярные мембраны, что приводит к такой же концентрации натрия во всех внеклеточных жидкостях. Напротив, гематоэнцефалический барьер с плотными контактами между эндотелиальными соединениями, пронизывающими их отростками астроцитов, ограничивает движение натрия. Гипернатриемия поэтому может вызывать снижение массы мозга, что приводит к механическому давлению на сосуды головного мозга, и, следовательно, к внутричерепному кровоизлиянию. Гипернатриемия также использовалась в терапевтических целях для предотвращения вклинения мозга у пациентов с повышенным внутричерепным давлением.

Регуляция водного баланса контролируется осморецепторами, локализованными в гипоталамусе. Эти клетки экспрессируют транзиторное временное открытие рецепторного канала подсемейства 1 (TRPV 1) и 4 (TRPV 4) на клеточных мембранах и высвобождают вазопрессин в линейной зависимости от увеличения концентрации натрия в плазме выше 135 ммоль / л. 11. Вазопрессин связывается V2-рецептором на базолатеральной мембране основных клеток, выстилающих почечные собирательные канальцы и способствующих задержке свободной воды, что приводит к повышению концентрации мочи. Хроническая гипернатриемия приводит к развитию идиогенных осмолей в клетках головного мозга. Эта клеточная адаптация предотвращает сокращение объема клеток, но может привести к идиопатическому отеку головного мозга, если проводится быстрая коррекция гипернатриемии свободной водой.

Симптомы гипернатриемии в основном неврологические и могут варьироваться: от спутанности сознания, слабости и летаргии на начальных стадиях, прогрессируя до судорог, комы и даже летального исхода. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы могут указать на степень дегидратации, в зависимости от причины гипернатриемии. Острая гипернатриемия также может вызывать синдром демиелинизации мозга.

Предупреждение ятрогенной гипернатриемии всегда должно рассматриваться при лечении пациентов в ОРИТ. Поскольку ОРИТ - это среда тщательного мониторинга, необходимо найти и идентифицировать пациентов с провоцирующими факторами до того, как уровень сывороточного натрия повысится до уровня вне нормального диапазона значений. Распространенность гипернатриемии в ОРИТ была предложена в качестве показателя качества медицинской помощи.

Гипернатриемия должна подвергаться агрессивной терапии у пациентов с наличием симптомов или когда повышение сывороточного натрия является острым. Основной принцип лечения гипернатриемии – восполнение жидкости. Дефицит воды можно оценить следующим образом:

Где 0,6 * × общий вес тела в кг- представляет собой общую воду в организме, а 140 - желаемая концентрация натрия в сыворотке. Процент воды относительно общей массы тела фактически ближе к 50% у женщин и приблизительно 50% у пожилых людей обоих полов.

Поскольку эта формула предполагает, что тело является замкнутым пространством, необходимо учитывать постоянные потери жидкости. Другой упрощенный метод расчета дефицита свободной воды - от 3 мл / кг (пожилая женщина) до 4 мл / кг (молодой человек) на каждое увеличение на 1 ммоль/л концентрации натрия в сыворотке¹⁴.

При хронической гипернатриемии, определяемой как гипернатриемия, длительностью более 48 часов или неизвестной продолжительности, исходной терапевтической целью является снижение концентрации натрия в плазме не более чем на 10 ммоль/л в сутки. При острой гипернатриемии скорость снижения концентрации натрия в плазме не должна превышать 2 ммоль/л в час, до тех пор, пока она не достигнет 145 ммоль/л. Подострая гипернатриемия, такая как при случайном приеме соли, проявляющаяся в виде судорог или внутричерепного кровоизлияния, должна лечиться агрессивно 5% -ным раствором декстрозы в воде и экстренным гемодиализом для восстановления нормальной концентрации натрия. Как правило, терапия гипернатриемии часто недостаточна, также существует небольшой риск непреднамеренной гиперкоррекции.