3.2.4.2. Условно инвазивные средства обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (надгортанные воздуховодные устройства).
Более сложными с позиции методики постановки являются условно инвазивные средства обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Их дистальные концы располагаются вокруг входа в гортань или достаточно надежно герметизируют область гортаноглотки для возможности осуществления вентиляции. Использование их позволяет более надежно герметизировать дыхательные пути от пищеварительного тракта, а также повышает возможности использования различных вариантов искусственной вентиляции.
Эти устройства используют для временной защиты дыхательные путей во время СЛР. Преимуществами данных средств является слепая установка в течение нескольких секунд без ларингоскопии и прерывания КГК. Их рекомендуют использовать в качестве первой линии средств, обеспечивающих проходимость дыхательных путей во время СЛР [9].
Показания к использованию надгортанных воздуховодных устройств [15]:
• экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей у пострадавших в условиях СЛР;
• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей на догоспитальном этапе парамедиками, спасателями, сотрудниками скорой помощи у пациентов без сознания;
• обеспечение проходимости дыхательных путей при трудной или при неудавшейся интубации трахеи;
• использование надгортанных воздуховодных устройств в качестве проводника для эндотрахеальной трубки при интубации вслепую;
• применение надгортанного воздуховодного устройства при интубации с фиброскопом.
Преимущества надгортанных воздуховодных устройств по сравнению с неинвазивными средствами обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, используемых совместно с лицевой маской [15]:
• лучшая проходимость дыхательных путей;
• легче получить герметичное соединение;
• на проходимость дыхательных путей не влияют анатомические факторы (отсутствие зубов, борода, усы, восточный тип лица, анатомические особенности новорожденных) и повреждения лица;
• предотвращается сдавление глазного яблока и тканей лица;
• более высокая концентрация вдыхаемого кислорода;
• более редкое раздувание желудка, регургитация и аспирация;
• защита от аспирации крови из полостей рта и носа;
• не требуется движения шеи и головы при установке (важно для пациентов с травмой шейного отдела);
• освобождение одной руки спасателя для других задач.
Преимущества надгортанных воздуховодных устройств по сравнению с эндотрахеальной трубкой [15]:
• легче обучиться введению;
• более высокий уровень сохранения навыков;
• большая частота успеха установки с первой попытки;
• более короткое время до достижения оптимальной проходимости верхних дыхательных путей;
• отсутствует необходимость в ларингоскопии;
• снижен риск установки в пищевод или бронх;
• установка при меньшей нагрузке на шейный отдел позвоночника;
• меньшие травматизм и инвазивность;
Недостатки использования надгортанных воздуховодных устройств по сравнению с интубацией трахеи [15]:
• дыхательные пути менее защищены — интубация трахеи для герметизации дыхательных путей остается «золотым стандартом»;
• невозможно предотвратить обструкцию на уровне голосовой щели и ниже;
• утечка вдуваемого воздуха и раздувание желудка встречаются более часто;
Противопоказания к применению [15]:
• потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая астма, низкая податливость легких);
• обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (травма надгортанника, ожог дыхательных путей, инородные тела верхних дыхательных путей).
Типы надгортанных вохдуховодных устройств [Заимствовано из 15]:
Ларингеальная маска (Рис. 27).
Рисунок 27. Классическая ларингеальная маска I поколения
(по: Butler K.H., Clyne B., 2003).
Подготовка к процедуре установки ларингеальной маски:
• выбор оптимального размера ларингеальной маски (обычно на трубке ларингеальной маски указан весовой диапазон пациентов, которым должна подойти данная ларингеальная маска);
• проверка манжетки маски на утечку;
• аспирация воздуха из манжеты маски;
• обработка тыльной поверхности маски водорастворимым лубрикантом;
• позиционирование пациента — со сгибанием шеи и разгибанием головы; оно обычно используется для интубации (положение принюхивания). Это может быть достигнуто надавливанием на голову сзади недоминантной рукой во время установки.
Техника установки классической ларингеальной маски.
Существуют два рекомендуемых метода установки:
• Стандартная техника установки указательным пальцем (Рис. 28) применяется в случае свободного доступа к голове пациента. С помощью этой техники воздуховод хорошо устанавливается на место у 95% пациентов.
Рисунок 28. Техника установки ларингеальной маски указательным пальцем.
По стандартной технике маску удерживают, как ручку, указательный палец располагают на месте соединения манжеты с трубкой (Рис. 28 а). Проем маски должен быть обращен тыльной стороной к лицу пациента. Под визуальным контролем прижимают кончик манжеты кверху к твердому нёбу (Рис. 28 б). По мере продвижения в полость рта указательный палец разгибают. При этом не следует широко открывать рот пациенту, так как это может сместить язык и надгортанник вниз, блокируя продвижение маски. Для облегчения продвижения маски в ротовую полость можно слегка отвести средним пальцем нижнюю челюсть (Рис. 28 в). Используя указательный палец в виде проводника для ларингеальной маски, одним мягким движением проводят воздуховод, прижимая его к задней стенке глотки по направлению к другой руке, расположенной на затылке и оказывающей противодавление (Рис. 28 г). Проводить воздуховод в нижнюю часть глотки необходимо до тех пор, пока не появится ощущение сопротивления. Окончательная установка не получится, если не будет полностью выполнено разгибание указательного пальца и сгибание запястья (Рис. 28 д). В зависимости от комплекции пациента указательный палец может быть полностью на всю длину введен в ротовую полость пациента. При выведении пальца из полости рта другую руку из-под головы пациента необходимо убрать для фиксации трубки и предотвращения смещения воздуховода. Это также позволяет для завершения установки продвинуть устройство дальше, если указательным пальцем ее не удалось ввести до конца. В этот момент маска должна занять правильную позицию, и кончик манжеты должен находиться над верхним сфинктером пищевода (Рис. 28 е).
• Техника установки ларингеальной маски по большому пальцу (Рис. 29).
Прием установки большим пальцем применяется у пациентов, у которых доступ к голове сзади затруднен или невозможен, а также часто во время СЛР.
Рисунок 29. Техника установки ларингеальной маски по большому пальцу.
Техника введения принципиально остается той же, что и при стандартной установке. Однако место соединения манжеты и трубки воздуховода удерживают большим пальцем (Рис. 29 а). Кончик маски прижимают к передним верхним зубам и саму маску прижимают кзади и к нёбу с помощью большого пальца (Рис. 29 б). По мере продвижения воздуховода в полость рта пальцы размещают над лицом пациента. Необходимо ввести большой палец на всю его длину (Рис. 29 в). Большой палец одновременно с прижатием к твердому нёбу немного подталкивает голову в положение разгибания. Сгибание шеи достигается поддерживанием головы. Перед извлечением большого пальца маску нужно зафиксировать и подтолкнуть до положенного места другой рукой (Рис. 29 г).).
Основными осложнениями установки надгортанных воздуховодов, которые могут проявляться как в ходе проведения СЛР, так и в случаях восстановления жизненно важных функций и оживления пострадавшего, являются:
• аспирация желудочного содержимого;
• травма дыхательных путей (сдавление слизистых оболочек, невриты нервов ротоглотки)
• неправильное позиционирование (обструкция, ларингоспазм).
Комбитюб
Частично уменьшить вышеописанные риски, обеспечив возможность зондирования желудка с целью аспирации его содержимого, снижения риска регугритации и затекания его в дыхательные пути пострадавшего, позволяет использование комбитюба (Рис. 30).
А Б В
Рисунок 30. Использование комбитюба для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких мешком АМБУ.
Преимуществом устройства является возможность после «слепого» введения (Рис. 30 А) осуществления искусственной вентиляции легких через перфорированную дистальную часть вентиляционного порта в случае стандартной установки в проксимальные отделы пищевода, когда раздутыми манжетами гермитизируется область глотки и гортаноглотка (Рис. 30 Б), а также проведения искусственной вентиляции легких через порт, предназначенный для зондирования желудка в случае установки дистального отдела устройства в трахею (Рис. 30 В).
Также обеспечить достаточно надежную герметизацию верхних дыхательных путей, проведение зондирования желудка, снизив риск аспирации, хорошую вентиляцию легких позволяют надгортанные воздуховоды II поколения. Этими свойствами обладают устройства, перечисленные ниже:
• Ларингеальные маски Supreme (Рис. 31);
• Безманжеточный надгортанный воздуховод I-Gel (Рис. 32);
• Надгортанное воздуховодное устройство LTS-D (Рис. 33);
• Надгортанное воздуховодное устройство LMA Protector (Рис. 34).
Все эти устройства снабжены каналом для дренирования желудка, но не позволяют выполнять интубацию трахеи через их просветы вслепую. При наличии навыка и оснащения возможно выполнение интубации трахеи с помощью гибкого интубационного эндоскопа через надгортанные воздуховодные устройства I-gel и LMA Protector.
А Б
Рисунок 31. Ларингеальная маска Supreme (А) и пример ее корректной установки для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (Б). На рисунке изображен момент раздувания герметизирующей манжеты устройства.
А Б
Рисунок 32. Безманжеточный надгортанный воздуховод I-Gel (А) и пример обеспечения с его помощью проходимости верхних дыхательных путей (Б).
А Б
Рисунок 33. Надгортанное воздуховодное устройство LTS-D (А) и пример обеспечения с его помощью проходимости верхних дыхательных путей (Б).
А Б
Рисунок 34. Надгортанное воздуховодное устройство LMA Protector (А) и пример его использования для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (Б) На рисунке демонстрируется момент раздувания герметизирующей манжеты устройства после его стандартной установки.
В арсенале анестезиологов-реаниматологов в настоящее время имеются надгортанные воздуховодные устройства, позволяющие достаточно успешно решать практически весь спектр задач: надежную герметизацию и изоляцию верхних дыхательных путей от пищеварительного тракта, дренирование желудка, проведение интубации трахеи вслепую или с помощью гибкого эндоскопа (Рис. 35).
А Б
Рисунок 35. Надгортанное воздуховодное устройство iLTS-D, VBM (А) и пример обеспечения с его помощью проходимости верхних дыхательных путей (Б). В части Б продемонстрирована также возможность использования устройства для проведения орогастрального зонда (изображен на рисунке зеленым цветом) и интубации трахеи «вслепую» через дополнительный «интубационный» порт устройства.