4.2.3. Внутрикостный доступ.

Внутрикостный доступ – альтернативный метод, обеспечивающий внутрисосудистое (венозное) введение препаратов и/или жидкости. Широкое использование внутрикостный доступ нашел в следующих сферах медицинской помощи [16, 17]:

 Военная медицина;

 Догоспитальный этап медицинской помощи (транспортировка пациентов с травмой в неудобных условиях – автомобиль, вертолет);

 Отделения интенсивной терапии;

 Сердечно-легочная реанимация;

 Педиатрическая практика.

Рисунок 61. Пункция внутренней яремной вены с помощью ультразвуковой навигации (слева верхний и нижний рисунки – ультразвуковое изображение катетеризации внутренней яремной вены и расположение ультразвукового датчика по длинной оси, соответственно; справа – то же по короткой оси). Заимствованно из [15].

Рисунок 62. Двухмерное ультразвуковое изображение бедренной вены и бедренной артерии, полученное с левой стороны пациента. FA — бедренная артерия; FN — бедренный нерв; FV — бедренная вена. (Заимствованно из [15]).

Особенности использования внутрикостного доступа:

Доступ для введения препаратов и/или инфузии растворов в экстренной ситуации (шок).

Венозное сплетение длинных костей по скорости поступления крови в центральное кровообращение сравнимо с центральным венозным доступом.

Скорость инфузии может составлять 1–3 литра/час через большеберцовый доступ или 5 л/час через доступ в плечевой кости.

Забор проб костного мозга для проведения некоторых лабораторных тестов.

Инфузия требует создания повышенного давления (перфузор, ручное нагнетание).

Внутрикостную иглу вводят по экстренным и жизненным показаниям сроком до 24 ч для проведения противошоковых и/или реанимационных мероприятий, если безуспешны двукратная попытка введения катетера в периферическую вену и не представляется возможным катетеризация центральной вены. Наборы и устройства для проведения внутрикостного доступа представлен на рисунках 63 и 64.

	Многоразовый драйвер EZ-IO со встроенной батареей, рассчитанной на 500 установок
	Игла для проведения внутрикостной инфузии EZ-IO 45 мм
	Игла для проведения внутрикостной инфузии EZ-IO 25 мм
	Игла для проведения внутрикостной инфузии EZ-IO 15 мм
	Фиксатор
	Удлинительная линия

Рисунок 63. Набор с дрелью для обеспечения внутрикостного доступа.

	Ручной троакар. - требуют значительного усилия при введении; - используются у детей для доступа в нижней конечности.
	Устройство для внутригрудного внутрикостного доступа. - необходима достаточная сила, чтобы проткнуть рукоятку грудины; - возможен пневмоторакс; - необходима осторожность с низкорослыми пациентами, и имеющими в анамнезе перелом грудины и стернотомию.
	Пистолет для внутрикостных инъекций. - использующие упругие силы пружины для облегчения проникновения в интрамедулярный канал; - лицензированы для использования на проксимальном отделе большеберцовой кости и на плече; - цветовая маркировка: голубой для взрослых, красный для детей, зеленый для ветеринарной практики.

Рисунок 64. Устройства для внутрикостного доступа.

Абсолютные противопоказания к внутрикостному доступу

• Травма кости в проксимальном по отношению к доступу отделе кости, или в ходе предыдущего внутрикостного доступа в той же конечности (возможен выход инфузируемой среды из сосудистого русла и потенцирование компартмент синдрома)

• Воспалительный процесс находящийся в области доступа (остеомиелит).

Относительные противопоказания к внутрикостному доступу

• Наличие протезов в используемой конечности (протезирование коленного сустава, наличие штифта в большеберцовой кости, экстрамедуллярный остеосинтез в области плеча), или предшествующая стернотомия.

• Сложности в идентификации анатомических ориентиров.

Точки для внутрикостного доступа:

Головка плечевой кости

При согнутой в локте руке, уложенной на живот пациента, пальпируйте хирургическую шейку плеча, пока не обнаружите большую бугристость плеча. Место введения примерно на 1 см выше хирургической шейки и на 2–3 см латеральнее сухожилия бицепса (Рис. 65). Введите иглу под углом 45 градусов, направляясь к противоположной лопатке. Эту технику не рекомендуют у педиатрических пациентов, но часто в клинической практике этот метод остается единственно возможным.

Рисунок 65. Анатомический ориентир для доступа к плечевой кости.

Проксимальная часть большеберцовой кости

Пальпация проводится на 2 см медиальнее и 1–2 см ниже надколенника. В этой области пальпируется большеберцовая бугристость. Убедитесь, что вы можете почувствовать кость под подкожными тканями (Рис. 66). Иглу следует вести слегка под углом дистально, в противоположную сторону от колена.

Рисунок 66. Анатомические ориентиры для большеберцового доступа.

Дистальный отдел большеберцовой кости

Пальпируете наиболее выступающую часть медиальной лодыжки, а также передний и задний край большеберцовой кости. Убедитесь в наличии плоской поверхности кости и сделайте доступ на 3 см проксимальнее точки, под углом в 90 градусов по отношению к коже (Рис. 67).

Рисунок 67. Анатомические ориентиры для дистального большеберцового доступа.

Дистальная часть бедра

При полностью разогнутой в колене нижней конечности, пальпируйте мыщелок бедренной кости. Идеальная точка введения на 2 см выше и на 1–2 см медиальнее средней линии (проксимальное смещение важно, дабы избежать повреждения эпифизарной зоны роста у молодых пациентов). Ногу следует иммобилизовать до тех пор, пока канюля подвижна, так как движение в коленном суставе может вызвать смещение канюли сухожилием квадрицепса.

Грудина

Этот путь введения использовался при военных конфликтах у военнослужащих, так как грудина чаще всего защищена бронежилетом и за счет этого остается нетронутой в случае серьезной травмы. Определите рукоятку грудины, примерно 2 см ниже яремной вырезки и введите иглу под углом в 90 градусов по отношению к коже. Ведение жидкости проходит во внутренние грудные вены, в непарные вены и далее в систему центральных вен.

Ключевые пункты, соблюдение которых необходимо при выполнении внутрикостных доступов:

• Обеззараживание кожи в месте введения иглы.

• Ручная стабилизация кости во время доступа.

• Аспирация содержимого после введения иглы для подтверждения правильного положения.

• В случае пробуждения пациента, произвести инъекцию местного анестетика (предпочтительно лидокаина) во внутрикостную иглу. Это первоочередное мероприятие, которое может уменьшить боль в ходе последующей инфузии.

• Убедитесь, что игла промыта как минимум 10 мл жидкости после введения препарата.

• Точное документирование процедуры в истории болезни пациента.

• Частая оценка места внутрикостного доступа на предмет кровотечения.

Выполнение внутрикостного доступа с использованием дрели.

Выберите и продезинфицируйте место доступа. Подходящий размер иглы должен быть подсоединен магнитным наконечником к приводу. Держите конечность и стабилизируйте кость в то время, как игла и привод постепенно проходит сквозь кожу и мягкие ткани до тех пор, пока не осуществится контакт с костью. Иглы должны быть введены на расстояние как минимум 10 мм (одна черная метка линия на игле). У пациентов с ожирением и крупных пациентов, размер иглы может быть отрегулирован, чтобы компенсировать избыточную толщину соединительную ткань. Продвигайте систему полностью на полных оборотах до тех пор, пока внезапно не произойдет понижение сопротивления. После этого изменения в сопротивлении, остановитесь и стабилизируйте поршень одной рукой, отвинтите стилет против часовой стрелки и удалите его. Аспирация костного мозга поможет подтвердить правильность положения, но это не всегда возможно. После удаления стилета, установите EZ-Stabilizer над поршнем и присоедините готовый инфузионную линию EZ-Connect®. Система должна быть промыта 10 мл жидкости, после этого возможно начало инфузии. Чтобы удалить устройство, отсоедините все соединяющие трубки, обеспечьте введение шприцем через люэровский наконечник 5 или 10 мл жидкости, после этого осуществляйте тракцию и вращение по часовой стрелке, осуществляя сильную тягу. Избегайте удаления иглы ее фиксацией. В качестве альтернативы можно использовать иглодержатель для захвата и удаления устройства с большой, но контролируемой силой. Закройте рану стерильной повязкой. Устройство EZIO больше и тяжелее, чем другие устройства.

Препараты, используемые при внутрикостном доступе.

Препараты, введенные внутрикостно во время СЛР, достигают адекватных плазменных концентраций. Все реанимационные и анестезиологические препараты могут быть безопасно введены через этот путь. Вазоактивные препараты, которые обычно вводятся через центральный венозный доступ, могут также быть безопасно введены. Внутрикостный доступ предпочтительный путь введения адреналина, когда внутривенный не может быть осуществлен в течение двух минут. Имеются отчеты о успешных случаях внутрикостного введения контраста для проведения компьютерной томографии. Внутрикосный доступ может использоваться для введения препаратов крови.

В настоящее время, в связи с доступностью внутрикостного доступа, не рекомендовано введение лекарственных препаратов через интубационную трубку [12, 13].

Тестовые задания главы 4

1. Не рекомендуемым путем введения адреналина при сердечно-легочной реанимации является:

А). Периферический венозный доступ.

Б). Центральный венозный доступ из системы верхней полой вены.

В). Центральный венозный доступ из системы нижней полой вены.

Г). Эндотрахеальный/эндобронхиальный.

Д). Внутрикостный доступ.

2. Использование атропина показано при:

А) Фибрилляции желудочков;

Б) Желудочковой тахикардии без пульса.

В) Асистолии, связанной с повышенным тонусом парасимпатической части вегетативной нервной системы;

Г) Электрической активности сердца без пульса;

Д) Остановке дыхания.

3. Использование раствора гидрокарбоната натрия при СЛР показано при:

А) Гипокалиемии;

Б) Отравлении фосфорорганическими соединениями;

В) Отравлении трициклическими антидепрессантами;

Г) Гипернатриемии;

Д) Асистолии.

4. Использование раствора гидрокарбоната натрия при СЛР показано при:

А) Гиповолемии;

Б) При проведении СЛР более 15 минут;

В) Гиперкалиемии;

Г) Гиперкальциемии;

Д) Асистолии.

5. Препараты кальция хлорида показаны при:

А) Метаболическом ацидозе;

Б) Гипернатриемии;

В) Гиперкалиемии;

Г) Гипомагниемии;

Д) Асистолии.

6. Препараты кальция хлорида показаны при остановке кровообращения, вызванной:

А) Отравлением фосфорорганическими препаратами;

Б) Воздействием электрического тока;

В) Передозировке блокаторов кальциевых каналов;

Г) Анафилаксией;

Д) Асфиксией.

7. С целью ликвидации гиповолемии в ходе проведения СЛР не рекомендовано использование:

А) Раствора Стерофундина;

Б) 0,9% раствора натрия хлорида;

В) Раствора Гелофузина;

Г) Раствора 5% глюкозы;

Д) Растворов Гидроксиэтилкрахмалов.

8. Внутрикостно можно вводить:

А) Адреналин;

Б) Препараты крови;

В) Растворы электролитов;

Г) Атропин;

Д) Все ответы верны.

9. Рекомендуемой разовой дозой адреналина при проведении СЛР является:

А) 1 мг;

Б) 0,1 мг/кг;

В) 0,01 мг/кг;

Г) 150 мкг;

Д) 300 мкг.

10. Раствор кордарона (амиодарона) показан при остановке кровообращения, вызванной:

А) Асистолией;

Б) Электрической активностью сердца без пульса;

В) Фибрилляцией желудочков;

Г) Асфиксией.

Д) Все ответы верны.