Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности у детей

Лечение детей с острой сердечной недостаточностью направлено на устранение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого кругов кровообращения, улучшение контрактильных свойств миокарда, коррекцию электролитных расстройств, борьбу с ацидозом.

1. Оксигенотерапия с FiO2 = 0,3-0,4. Вопрос о проведении ИВЛ в каждом конкретном случае решается индивидуально. При декомпенсированной сердечной недостаточности ИВЛ является единственным способом поддержания адекватного газообмена.

2. Управление жидкостным балансом и ускорение выведения жидкости из организма. С этой целью назначаются диуретики (фуросемид в разовой дозе 1-3 мг/кг).

3. В случае артериальной гипертензии используются системные вазодилататоры (напр., нитропруссид натрия, в/в в дозе 0,5-5,0 мкг/кг/минуту). У некоторых пациентов при его использовании могут накапливаться цианиды и тиоцианаты, что является основанием для его отмены. Альфа и β- адреноблокаторы короткого действия обладают выраженными сосудорасширяющими эффектами, но они могут снизить сердечный выброс, что небезопасно у детей с желудочковой дисфункцией.

4. Для снижения сопротивления в малом круге кровообращения широко используются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (сильденафил) и селективный легочный вазодилататор бозентан. Хороший эффект демонстрирует применение ингаляции оксида азота.

5. Для улучшения сократительной способности миокарда используются сердечные гликозиды и синтетические катехоламины. Сердечные гликозиды чаще всего используют в случае застойной сердечной недостаточности, когда она приобретает хроническое течение. Насыщение дигоксином у новорожденных проводится внутривенно или внутрь в течение 24 - 36 ч. Доза насыщения при в/в составляет 0,03-0,04 мг/кг. Сначала дается 1/2 дозы насыщения, затем 2 раза по 1/4 дозы насыщения с интервалом в 8 - 12 ч. Поддерживающая терапия дигоксином назначается как 1/8 от дозы насыщения с интервалом 12 ч. Для недоношенных новорожденных доза насыщения дигоксина составляет 30 мкг/кг, поддерживающая – 2,5 мкг/кг для детей с весом тела при рождении < 1500 г и 5,0 мкг/кг — для младенцев с весом при рождении 1500 - 2500 г.

Для обеспечения эффекта насыщения у детей используют дозу дигоксина 0,03-0,04 мг/кг массы тела, которую для быстрого насыщения вводят в 3-4 приема: первоначально вводится половинная доза, через 8 часов еще четверть от общей дозы насыщения, через 8-12 часов оставшаяся часть дозы. Для создания эффекта действия дигоксина рассчитывают поддерживающую дозу (1/4 от дозы насыщения), которую делят на два приема (через 12 часов) в сутки и начинают введение спустя 8 часов после последней дозы насыщения.

При использовании сердечных гликозидов необходимо проводить ежедневный ЭКГ-контроль, чтобы вовремя предотвратить развитие интоксикации. Клинически гликозидная интоксикация может проявляться в виде анорексии, вялости, раздражительности, рвоты, иногда брадикардии. На ЭКГ отмечается смещение сегмента S-T вниз, изменение зубца T, расширение Q-T, удлинение интервала PQ, появление экстрасистол.

При лечении сердечной недостаточности следует придерживаться одного общего и чрезвычайно важного правила. Преднагрузку всегдв необходимо поддерживать на оптимальном уровне, все время контролируя степень перегрузки сердца; постнагрузка должна тщательно контролироваться и быть ниже расчетной нормы. Переливание крови, кровезаменителей и растворов при декомпенсированной сердечной недостаточности лимитируют и строго контролируют, определяя ЦВД и давление в левом предсердии. Следует помнить, что при правожелудочковой недостаточности венозное давление может быть высоким, а давление в левом предсердии, несмотря на хороший венозный «подпор» – низким. Высокую постнагрузку обычно регулируют медленным введением натрия нитропруссида, подбирая оптимальную дозу. В интенсивной терапии сердечной недостаточности широко используются синтетические катехоламины (допамин, добутамин, милринон).

У детей нарушения ритма сердца могут быстро привести к развитию шока. Поэтому очень важно быстро диагностировать аритмии и начать интенсивную терапию.