1. Не более 2 ммоль/л

2. Не более 1 ммоль/л

3. Не более 4 ммоль/л

4. 6-8 ммоль/л

12. Какой нормальный темп диуреза?

1. 1 – 2 мл/кг/час

2. 0,5 и менее мл/кг/час.

3. 3-4 мл/кг/час

4. 5-6 мл/кг/час

13. Что не является клиническим признаком централизации кровообращения?

А. Брадипноэ.

Б. Симптом «замедленного сосудистого пятна».

В. Холодные кожные покровы.

Г. Мраморность кожных покровов.

Д. Олигурия.

14. Какой основной метод диагностики обструктивного шока?

1. Эхокардиография

2. Компьютерная томография с контрастированием.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции.

4. Электрокардиография.

5. Пульсоксиметрия.

15. При септическом шоке вазопрессорным препаратом «первой линии» является:

А. Фенилэфрин

Б. Эпинефрин

В. Левосимендан

Г. Норэпинефрин

Д. Допамин

16. Септический шок диагностируется при сочетании:

А. Гипотензия с АДсред ниже 65 мм рт. ст., в сочетании гипертермией и обнаружением возбудителя в посевах крови

Б. Гипотензия с АДсред ниже 65 мм рт. ст., в сочетании гипертермией и без обнаружения возбудителя в посевах крови

В. Гипотензия, не устраняемая инфузионной терапией и требующая применения вазопрессоров для достижения АДсред выше 65 мм рт. ст., в сочетании с повышением лактата крови более 2 ммоль/л

Г. Гипотензия, устраняемая инфузионной терапией и требующая применения вазопрессоров для достижения АДсред выше 65 мм рт. ст., в сочетании с повышением билирубина более 50 ммоль/л

Д. Гипотензия, не устраняемая применением вазопрессоров для достижения АДсред выше 65 мм рт. ст., в сочетании с одышкой и обнаружением возбудителя в посевах крови

17. Анафилактический шок диагностируют при:

А. снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня в сочетании с признаками анафилаксии (у взрослых)

Б. снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня без признаков анафилаксии (у взрослых)

В. снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и одышка после укуса насекомого (у взрослых)

Г. снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. в сочетании с признаками анафилаксии (у детей до 10 оет)

Д. отеке тканей лица после внутривенного введения лекарств

18. Медикаментозная терапия при анафилактическом шоке (первая линия):

А. дифенгидрамин медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25–50 мг

Б. гидрокортизон 200 мг

В. метилпреднизолон 1–2 мг/кг/сут

Г. в/в быстро инфузия 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида

Д. эпинефрин 500 мкг (0,5 мл) внутримышечно

19. Инфузионная терапия при анафилактическом шоке

А. 0,9% раствор натрия хлорида 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией

Б. 0,9% раствор натрия хлорида 1000–2000 мл для пациента с артериальной нормотензией

В. 500 мл раствора Рингера-лактата

Г. 500 мл раствора гидроксиэтилированного крахмала

Д. 10% раствор натрия хлорида 250 мл

20. Первоочредные мероприятия при обструктивном шоке, вызванном клапанным пневмотораксом

А. Подтверждение диагноза с помощью компьютерной томографии

Б. Экстренный перевод клапанного пневмоторакса в открытый

В. Немедленное начало инфузии добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин

Г. Немедленное начало инфузии норэпинефрина в дозе 5 мкг/кг/мин

Д. Срочная интубация трахеи и перевод на ИВЛ

Правильные варианты ответов выделены полужирным шрифтом.

Задачи

Задача 1. Больной Б., 64 лет, служащий, находится на стационарном лечении в урологическом отделении с мочекаменной болезнью. Утром при попытке встать с постели больной внезапно почувствовал себя плохо, потерял сознание, упал. Персоналом отделения пациент был уложен на кровать, после чего пришел в сознание. Жалобы на головокружение, дискомфорт в области грудной клетки, резкую нехватку воздуха.

Из анамнеза: 5 дней назад выполнена операция: литотрипсия камня мочеточника, чрезкожная нефростомия. Больной находился на постельном режиме.

Объективно: состояние больного крайне тяжелое, в сознании, дезориентирован, беспокоен. Кожа диффузно цианотична с «мраморностью», отеков нет. Поверхностные вены шеи набухшие. Аускультативно в легких дыхание жесткое во всех отделах, хрипов нет. ЧД = 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД = 65/30 мм рт. ст. ЧСС = 112 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 1012/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 8,3 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 16 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд.вес = 1015, реакц. – кислая, белок = 0,33 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский – 12-15 в п/зр, эритр. = 5-7 в п/зр., лейкоц. = 15-20 в п/зр., ураты = (+++).

Биохимическое исследование крови: глюкоза = 4,7 ммоль/л, билирубин общ. = 12,3 мкмоль/л, билирубин прямой = 4,3 мкмоль/л, АЛТ = 23 МЕ/л, АСТ = 16 МЕ/л, мочевина = 6,2 ммоль/л, креатинин = 82 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.

Пульсоксиметрия: SpO2 = 76%.

Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

Какие еще состояния могут соответствовать описанной клинической картине?

Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить?

Ваша тактика неотложных мероприятий.

Определите тактику дальнейшего лечения.

Назовите необходимые меры профилактики.

Задача 2. Больная К., 45 лет, продавец промышленных товаров, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с нижнедолевой правосторонней пневмонией. При внутривенном введении цефтриаксона у больной появилось головокружение, слабость, тошнота, чувство жара, нехватки воздуха.

Из анамнеза: Страдает пищевой полиаллергией, экземой.

Объективно: состояние больной тяжелое, в сознании, возбуждена. Акроцианоз. Кожные покровы гиперемированы, на лице, груди и верхних конечностях папулезно-уртикарная сыпь, диметр папул от 0,5 до 1,5 см. Температура тела 37,8° С. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижнебоковых отделах справа, сухие хрипы. ЧД = 28 – 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 70/50 мм рт.ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 3,8 х 1012/л., Hb = 116 г/л, Ht = 29 %. Лейкоц. = 13,7 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, юные = 2%, палочкоядерные = 8%, сегм. = 54%, лимф. = 23%, моноц. = 7%. СОЭ = 28 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. вес = 1010, реакция – слабо-кислая, белок - отриц, сахар – отриц., эпит. плос. = 1-2 в п/зр, эритр. – отриц., лейкоц. = 2-3 в п/зр., соли не обнаружены.

Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,3 ммоль/л, билирубин общий = 16 мкмоль/л, билирубин прямой = 3 мкмоль/л, АЛТ = 25 МЕ/л, АСТ = 18 МЕ/л, мочевина = 5,3 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.

Пульсоксиметрия: SpO2 = 89%.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ваша тактика неотложных мероприятий.

Требуются ли дополнительные консультации специалистов, перевод в другое отделение?

Ваша тактика дальнейшего лечения.

Опишите возможные осложнения.

Назовите меры профилактики.

Задача 3. Повод обращения за медицинской помощью: во время аварии на строительстве, один из пострадавших упал с высоты около 4 м, ударился правой половиной грудной клетки и правой половиной таза.

Жалобы: боль в правой половине грудной клетки, боль в правом тазобедренном суставе, невозможность двигать правой ногой. Общее состояние тяжелое. Бледен, холодный, липкий пот. В сознании, контактен, вял, заторможен. Дыхание проводится во всех отделах, везикулярное, ЧД- 20/мин., АД- 100/60 мм. рт. ст., пульс-112/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в правой боковой и паховой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Очаговых неврологических расстройств нет.

Обьективыный статус: обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность справа. Крепитации, патологической подвижности нет. Правая нога слегка повёрнута внутрь, согнута и приведена. Имеется укорочение правой ноги на 3 см. При пальпаторном исследовании: резкая болезненность, крепитация, патологическая подвижность в области подвдошной кости. Положительный синдром «прилипшей пятки».

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Тактика лечения.

3. Сортировочное заключение.

4. Транспортировка.

5. Профиль отделения для госпитализации.

Задача 4. Больная В., 19 лет, студентка, доставлена в приемный покой бригадой «скорой помощи». Около часа назад пациентке под местной анестезией новокаином выполнялась экстракция зуба. Через 5-7 минут после введения препарата пациентка почувствовала затруднение дыхания, появление отека в области лица, чувства внутренней тревоги, слабости. Пациентке незамедлительно в стоматологическом кабинете был введен 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 16 мг дексаметазона внутривенно, однако у больной сохранялось затрудненное дыхание, беспокойство, слабость. Со слов больной, до настоящего времени считала себя практически здоровым человеком. В связи с тем, что в детстве у больной отмечались аллергические реакции в виде кожной сыпи при контакте с животными - кошка, собака, лошадь, и реакция в виде аллергического ринита на пыль, больная наблюдалась у аллерголога. Для выявления аллергии проводились аллергические пробы (выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам кошки(++), собаки(+++), клещам домашней пыли(+++)). С возрастом интенсивность аллергических проявлений при контакте с аллергеном уменьшилась, и больная перестала наблюдаться у врачей, не лечилась; 3 месяца назад больная устроилась на новую работу продавцом магазин бытовой химии. Через месяц у больной появился сухой кашель, который постепенно усиливался, пятнистые высыпания на коже. Самостоятельно принимала антигистаминные препараты в течение 7 дней – с некоторым положительным эффектом в виде регресса кожной сыпи. Семейный анамнез: у отца больной - бронхиальная астма, мать страдает хронической крапивницей. При осмотре: состояние больной средней тяжести, возбуждена. Беспокоит чувство жара в теле, шум в ушах, непродуктивный кашель. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы с элементами уртикарных высыпаний в области спины, груди, плеч, отек в области губ, лица, незначительный акроцианоз. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненна; ЧД - 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 130 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. (исходное АД до экстракции зуба – 120/80 мм.рт.ст.) Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 7800, эозинофилы - 10%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 5 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля прозрачны, повышенной воздушности, корни структурны. Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 114 в 1 минуту. PQ 0,12 мс, QRS 0,08 мс.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каковы механизмы развития патологических реакций при анафилактическом шоке?

3. Перечислите признаки, характерные для данной степени тяжести анафилактического шока.

4. Составьте план противошоковых мероприятий.

5. Какова цель назначения глюкокортикостероидов при анафилактическом шоке?

Задача 5. В приемный покой городской травматологической больницы с места ДТП частным автотранспортом доставлен мужчина Д., 27 лет, охранник, с жалобами на интенсивную боль в области левого бедра, распирающего характера. Жалуется также на головокружение, слабость, периодически возникающее чувство тошноты.

Из анамнеза: С момента травмы до поступления в больницу прошло около 1,5 часов.

Объективно: Состояние тяжелое, в сознании, сонлив, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, на ощупь холодные. В области верхней трети левого бедра деформация, гематома, выраженный напряженный отек, диаметр бедра значительно увеличен в размерах. Дыхание поверхностное, везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, АД = 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, 132 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, катетером получено 300 мл мочи с примесью свежей крови.

Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 2,8 х 1012/л., Hb = 85 г/л, Ht = 23%, лейкоц. = 6,7 х 109/л.

ОАМ: цвет – бурый, уд.вес = 1017, реакц. – кисл., белок = 0,9 г/л, сахар – отриц., эритр. – сплошь.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести?

Ваша тактика неотложных мероприятий.

Обоснуйте содержание и объем инфузионной и трансфузионной терапии.

Возможно ли проведение срочного оперативного вмешательства?

Опишите возможные осложнения.