Патогенез и фазы течения шока

Современная концепция фазового течения шока основана на последовательной реализации повреждающих факторов в виде следующих фаз («ударов»):

1. первичный пусковой фактор (инфекция, кровопотеря, повреждение миокарда) – «первый удар» - до 6 часов;

2. развертывание ПОН – «второй удар» - 6-48 часов;

3. развитие синдрома глобального усиления проницаемости сосудов – «третий удар» - 2-3 сутки;

4. восстановление органной функции и выведение избытка жидкости.

Таким образом, независимо от варианта шока представляется клинически целесообразным выделение стадий или фаз лечения шока, представленных в виде концепции ROSD/ROSE (Rescue, Optimization, Stabilization, De-escalation/Evacuation), что определяет диагностические подходы, рекомендуемый объем мониторинга и тактику лечения, в том числе коррекции гемодинамики (табл. ХХХХ) [005]. Определение фазы шока способствует реализации современной концепции индивидуализированного ведения пациента с шоком.

Диагностика шока

Имеется ряд «универсальных» признаков, которые можно наблюдать независимо от этиологии шока и фазы его течения:

1. Клинические признаки:

   1. Органоспецифические, по ним можно выделить «окна шока»: энцефалопатия, олигурия, нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) со стороны кожного покрова

   2. Неспецифические, отражающие системный метаболический ответ: синдром системного воспалительного ответа, лактат-ацидоз, иммуносупрессия

2. Гистопатологические изменения

Необходимо определить наличие (нескольких) или отсутствие таких признаков шока, как (Рисунок ХХХ):

1. Артериальная гипотензия (необязательный признак шока)

2. Повышение лактата сыворотки

3. Нарушение тканевой перфузии

4. Нарушения микроциркуляции

Рисунок ХХХ. Клиническая оценка признаков шока (по [003])

При клинических признаках шока последовательная оценка сердечного выброса или SvO2, ЦВД и ультразвуковой картины по данным ЭхоКГ может помочь оперативно определить патофизиологический тип шока у пациента (Рисунок ХХХ). Для верификации типа шока предпочтительно использовать ЭхоКГ (2В) [001]

Рисунок ХХХ. Алгоритм дифференциальной диагностики типов шока (Vincent J.L., De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734)

«Окна» шока

Клиническую картину шока можно описать «окнами шока» - типичными признаками, которые характеризуют недостаточную перфузию нескольких органов и систем [005]:

• Первое окно — состояние кожного покрова: для шока характерны похолодание конечностей, появление мраморности кожи, положительный симптом пятна — замедленное исчезновение бледного пятна, образующегося при надавливании на кожу или ногтевое ложе (норма — не более 2–3 с).

• Второе окно — состояние сознания: при шоке часто развивается энцефалопатия, при этом наблюдают или различной глубины дефицит сознания, или его качественные изменения (чаще психомоторное возбуждение).

• Третье окно — темп диуреза: характерна олигурия менее 0,5 мл × кг–1 × ч–1 длительностью более 3 часов.