Оценка гемодинамического профиля

Нередко в клинической практике шок развивается не по «изолированному» патогенетическому варианту, а разные типы шока могут развиваться параллельно или последовательно, затрудняя диагностику и лечение. Например, на фоне массивного кровотечения из язвы желудка развивается ИМ с кардиогенным шоком. В таких ситуациях нередко приходится применять разнонаправленные методы терапии.

Поэтому при развитии шока нужно определить гемодинамический профиль пациента (Таблица 2.25), и на основе понимания патогенетического типа (или типов, при комбинированном варианте шока), проводить пошаговую интенсивную терапию [005].

При снижении показателей преднагрузки (ДЗЛА, ЦВД) и сердечного выброса происходит централизация кровообращения с компенсаторным повышением ОПСС – показана инузионная терапия с учетом показателей перднагрузки, волемического статуса, и реакции гемодинамики на инфузионую терапию.

Низкий СВ вместе с низким ОПСС указывает на вазодилатацию и несостоятельность сосудов в плане обеспечения их тонуса и преоблдания вазолиоатации – показана инфузионная терапия, в большинстве ситуаций требующая подключения вазопрессорных препаратов.

Низкий СВ в сочетании с повышенной преднагрузкой указывает на неадекватность насосной функции сердца или на наличие механического препятствия току крови – в данной ситуации показана инотропная поддержка (часто с необходимости реваскуляризации коронарного русла) и/или устранение механического препятствия кровотоку.

Мониторинг

Для оценки наличия шока, его выраженности и отслеживания динамики состояния нужно использовать как общеклиническое обследование, так и инструментальные методы оценки состояния и мониторинга.

Клинические исследования:

- уровень сознания (шкала ком Глазго);

- кожные покровы: цвет, внешний вид, температура;

- система дыхания: частота дыхательных движений (ЧДД), оценка паттерна дыхания;

- кровообращение: ЧСС, АД;

- выделительная система: наличие и темп диуреза.

Инструментальные исследования:

- Пульсоксиметрия;

- Электрокардиография (ЭКГ);

- Эхокардиография (ЭхоКГ);

- Инвазивный мониторинг гемодинамики (технология PiCCO, установка катетера Свана-Ганца и др.));

- Рентгенографические исследования (в т.ч. РКТ с контрастированием при диагностике ТЭЛА).

Применение методов мониторинга в зависимости от фазы шока приведено на Рисунке ХХХ.

Рисунок ХХ. Применение методов мониторинга в зависимости от фазы шока (по [002, 008, 00]).

Уровень сознания (шкала ком Глазго);

Адекватность перфузии головного мозга и функции ЦНС в целом можно оценить с помощью шкалы ком Глазго (ШКГ). Чем хуже условия перфузии головного мозга, тем меньше оценка по ШКГ (Таблица ХХХ).

Таблица ХХХ - Шкала ком Глазго (Glasgow coma scale) [010]

Клинический признак	Балл
Реакция открывания глаз
Самостоятельное открывание глаза	4
Открывание глаз на шум или обращение	3
Открывание глаз в ответ на болевой раздражитель	2
Открывание глаз отсутствует	1
Речевая реакция на простые вопросы
Ответ правильный, ориентированный, быстрый	5
Ответ адекватный с задержкой	4
Ответ не адекватный, пациент дезориентирован	3
Произнесение отдельных звуков, стонов	2
Ответ отсутствует	1
Двигательные реакции
Выполнение больным простой инструкции	6
Защитная реакция на болевой раздражитель (координированная)	5
Недифференцированная реакция на болевой раздражитель (некоординированная)	4
Сгибательные реакции на болевой раздражитель («Декортикационная ригидность»)	3
Разгибательные реакции на болевой раздражитель («Децеребрационная ригидность»)	2
Реакция на болевой раздражитель отсутствует	1

Использование ШКГ в интенсивной терапии является рутинным мероприятием. Оценка может быть проведена специалистами, не имеющими глубокого профессионального уровня подготовки в области неврологии и нейрохирургии. Начальная оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго достаточно четко отрицательно коррелирует со степенью церебрального повреждения и положительно – с исходом заболевания.