Лабораторные исследования
Газовый состав и КОС артериальной и венозной крови. Характерны гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз, низкая концентрация бикарбоната (АВ, ммоль × л–1) и высокая концентрация лактата артериальной крови с замедлением его клиренса. Важно понимать, что анализ газового состава и КОС капиллярной крови (при заборе из пальца) на фоне шока не информативен из-за несоответствия локальной и глобальной перфузии тканей.
Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, формула белой крови, тромбоциты).
Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, билирубин, калий, натрий, хлор).
Токсикологическое исследование сыворотки крови (при наличии соответствующего анамнеза).
Контроль лактата и метаболизма кислорода
Рекомендуется мониторинг концентрации лактата артериальной крови (ответ на терапию) (1С) [001].
Рис. ХХХ. Выживаемость при шоке в зависимости от уровня лактата при поступлении: снижение выживаемости с 10 до 90% при увеличении лактата с 2 до 8 ммоль/л [016]
При определении показателя SvO2 необходимо минимизировать ошибку измерения на преаналитическом этапе.
Рисунок ХХХ. Изменения SvO2 в пластиковом шприце
Изменения SvO2 в пластиковом шприце: в непрерывно перемешиваемых образцах исходная SvO2 составляла 63% и 65% через 5 минут, 70% через 10 минут, 74% через 15 минут и 78% через 20 минут (P <0,0001). В не перемешиваемых образцах уровни были 63%, 64%, 66%, 68% и 70%, соответственно (P <0,0001) [017].
Контроль артериального давления
Неивазивное определение артериального давления при шоке часто дает неверные показатели, либо вовсе не определяется, несмотря на наличие минимального (часто неадекватного) кровотока.
Интенсивная терапия шока предполагает катетеризацию одной из магистральных артерий (лучевая артерия в области запястья, бедренная артерия, плечевая артерия и др.) и инвазивное измерение артериального давления.
Рекомендуется стартовое АДср ≥ 65 мм рт.ст. (1С) [001]. Не рекомендуется в качестве обязательного критерия шока использовать артериальную гипотензию (САД<90 или АДср<65 или снижение САД≥40 мм рт.ст. от исходного значения) (1В) [001]. При сепсисе у пациентов с АГ рекомендуется поддержание более высокого АДср (2В) [001].
После травмы без повреждения головного мозга до остановки кровотечения рекомендуется поддержание пермиссивной гипотензии с целевым САД 80-90 или АДср 50-60 мм рт.ст. (1С ) [018]. При тяжелой ЧМТ (ШКГ≤8 баллов) рекомендуется поддерживать АДср≥80 мм рт. ст. (1С) [018].
Оценка гемодинамики и газообмена
Рекомендуется оценивать СВ и УО для оценки ответа на инфузию или инотропную поддержку при отсутствии ответа на стартовую терапию шока (1С) [001].
Катетеризация легочной артерии рекомендуются у пациентов с рефрактерным шоком и дисфукнцией правого желудочка (2С). Транспульмональная гемодилюция рекомендуется у пациентов с шоком в сочетании с тяжелым ОРДС (2С) [001].
Для верификации типа шока, адекватности СВ и управления терапией шока рекомендуется оценка и мониторинг SvO2 и pv-aCO2 (2В) [001]. При шоке не рекомендуется ориентироваться на целевые абсолютные значения доставки кислорода (1А) [001].