Церебральная недостаточность

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня

сознания.

Основные патогенетические механизмы формирования количественного дефицита сознания (комы)

Первичная/вторичная альтерация клеток ГМ

Гипоэргоз клеток ГМ

Нарушение/Угнетение образования/высвобождения нейротрансмиттеров

Ослабление эффекта нейротрансмиттеров

Патологические изменения трансмембранного потенциала нейронов РФ и коры ГМ

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания.

Шкала Глазго - Glasgow coma scale (G.Teasdale, B.Jennet, 1974)

Признак	Балл
Реакция открывания глаз
Самостоятельное открывание глаз	4
Открывание глаз в ответ на обращение к больному или шум	3
Открывание глаз в ответ на болевой раздражитель	2
Открывание глаз отсутствует	1
Речевая (вербальная) реакция на простые вопросы
Ответ правильный, ориентированный	5
Ответ неясный	4
Отсутствие связной речи, произнесение отдельных слов	3
Произнесение отдельных звуков	2
Ответ отсутствует	1
Двигательные реакции
Выполнение больным простой инструкции	6
Защитная реакция на болевой раздражитель	5
Недифференцированная реакция на болевой раздражитель	4
Сгибательные реакции на болевой раздражитель («Декортикационная ригидность»)	3
Разгибательные реакции на болевой раздражитель («Децеребрационная ригидность»)	2
Реакция на болевой раздражитель отсутствует	1

15 баллов – ясное сознание, 13-14 баллов – оглушение, 9-12 баллов – сопор, 3-8 баллов – кома

Функции коры, ядер и проводящих путей на уровне ствола головного мозга

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня

сознания.

Правила оценки по Шкале Ком Глазго

1.Проводится после восстановления (насколько это возможно) витальных функций

2.Одновременно фиксируются: АД, РаО2, РаСО2, Ттела

3.Перед осмотром желательно выждать период действия седативных препаратов

4.Словесная стимуляция должна предшествовать болевой

5.Болевое раздражение наносят с двух сторон: супраорбитальная область, грудино-реберные сочленения или ногтевые ложа

6.Учитывать возможное повреждение спинного мозга, периферических нервов и скелета конечностей

7.При гемипарезе оценивается двигательная реакция с лучшей стороны

Journal of neurosurgical sciences 2000

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания.

Междисциплинарная классификация градаций сознания

Сознание	Уровень	Речь	Открывание	Выполнение	Характер двигательной реакции
ШКГ (балл)	бодрствования		глаз	инструкций
Ясное	Адекватный	Быстрые, полные	Произвольное	В полном объеме	Неограниченные произвольные движения
(15)		ответы		без задержки
Возбуждение	Повышенная	Многословность,	Произвольное	В полном объеме	Произвольные, избыточные,
	активность	бессвязность, бред,		с задержкой	нецеленаправленные. Моторное
		галлюцинации			беспокойство.
Оглушение	Заторможенность	Односложные	Произвольное	Ограничено*,	Произвольное, целенаправленное,
Глубокое	порогов	ответы.		требуется	сниженная активность.
оглушение	раздражителей,	Ограничение
				повторение
(О – 13-14)	↓ психической	словесного
				инструкций
(ГО – 11-12)	активности	контакта.
Сопор	Преобладание	Бессловесные	Только на	Отсутствует	Минимальная произвольная.
(9-10)	сна	выкрики или стон	окрик или боль		Целенаправленная при болевом
					раздражении. С локализацией болевого
					стимула.
Умеренная	Постоянный сон	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Непроизвольные стереотипные движения.
кома					Нецеленаправленная реакция на болевой
(6-8)					стимул. Отсутствует локализация.
Глубокая	Постоянный сон	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
кома
(3-5)

* - оглушение (сложные инструкции – поднять правую/левую руку), глубокое оглушение – (простые инструкции – пожмите руку, зажмурить глаза)

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Оптимизированная шкала оценки уровня сознания у пациентов, которым проводится респираторная

поддержка.	Признак	Баллы
	Глазные реакции
Шкала FOUR	Веки открываются, глаза двигаются по команде	4
(Full Outline of UnResponsiveness)	Веки поднимаются, но не двигаются	3
	Веки опущены, но поднимаются на обращение	2
	Веки поднимаются на боль	1
	Веки опущены на болевой стимул	0
• 16-15 баллов – сознание	Двигательные реакции
	Поднимает большие пальцы кистей
ясное,
	Сжимает руки в кулак	4
• 10-14 баллов – умеренное	Складывает указательный и средний пальцы в знак V
и глубокое оглушение,	Локализует боль	3
	Сгибание на боль	2
• 8-10 баллов – сопор,
	Разгибание на боль	1
• 6-7 баллов – умеренная
	Нет движений или миоклонус	0
кома,
	Стволовые рефлексы
• 4-5 баллов – терминальная	Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены	4
кома,	Один зрачок расширен и фиксирован	3
	Зрачковый или корнеальный рефлекс отсутствуют	2
• 3 балла – гибель коры
	Зрачковый и корнеальный рефлекс отсутствуют	1
головного мозга.
	Отсутствуют зрачковый, корнеальный или кашлевой рефлекс	0
	Характер дыхания
	Ритмичное дыхание	4
	Периодическое дыхание типа Чейна-Стокса	3
	Неритмичное дыхание	2
	Частота дыхания соответствует аппаратному	1
	Апноэ. Отсутствие вклада спонтанного дыхания при аппаратной респираторной поддержке	0

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Степени тяжести комы.

Градация степеней тяжести комы

Признак	Кома I (умеренная)	Кома II (глубокая)		Кома III (атоническая)
Реакция на болевой	Сохранена		Отсутствует
раздражитель
Защитные	Не координированы		Отсутствуют
двигательные реакции
Мышечный тонус	--------	Нормо/гипотония		Диффузная атония
Фотореакция	Сохранена	Снижение		Отсутствие
Зрачки	-------	-------		Мидриаз. Фиксированы.
Роговичный рефлекс	Сохранен	Снижение/Отсутствие		Отсутствие
Спонтанное дыхание	Сохранено	Сохранено		Нарушено. Апноэ.
Гемодинамика	Сохранна	Сохранна		Гипотензия

ШКГ (баллы)

7 - 6

5 - 4

3

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Классификация ком.

Классификация коматозных состояний

I. Без очаговых симптомов и симптомов раздражения оболочек головного мозга

II.Без очаговых симптомов с симптомами раздражения оболочек головного мозга

III. С очаговой симптоматикой

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Классификация ком.

Этиология ком без очаговых и симптомов раздражения ОГМ

Метаболическая

Аноксия/гипоперфузия Гликемия: гипергликемия, гипогликемия

Электролитные нарушения: Nа, ацидоз, алкалоз, Мg, Са2+

Дисбаланс гормонов, коферментов, кофакторов (дефицит тиамина, гипотиреоз,

болезнь Аддисона).

Токсическая

Эндогенная: Сепсис, Уремия, Печеночная энцефалопатия, Кетоацидоз, Гиперкарбия, Синдром Рейе, Порфирия

Экзогенная (отравление нейротропными ядами): Алкоголь, Нейролептики, Опиаты,

Угарный газ, Барбитураты, Цианиды, Антихолинергические препараты

Эпилептическая Инфекционная: энцефалит

Гипертоническая энцефалопатия

Диагностика:

Общемозговая симптоматика,

Установление основного заболевания,

Общеклинические методы исследования.

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Классификация ком.

Этиология ком без очаговых симптомов, с симптомами раздражения ОГМ

Инфекция

1.Бактериальный менингит

2.Вирусный менингоэнцефалит

3.Грибковый менингит

Субарахноидальное кровоизлияние

Диагностика:

Общемозговая симптоматика,Менингеальные знаки:

Ригидность затылочных мышц Симптом Кернига

Гримаса боли при надавливании на глазные яблоки или переднюю часть наружного слухового прохода

КТ, МРТИсследование ликвора.

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Классификация ком.

Этиология ком с очаговыми симптомами

A.Сосудистая

1.Инфаркт

Тромботический

Эмболический

2.Васкулит

3.Вазоспазм (после субарахноидального кровоизлияния)

4.Венозный тромбоз

Б. Структурная

1.Кровоизлияние

Гипертензионное

Аневризматическое

Субдуральная/эпидуральная гематома

2.Опухоль (первичная/вторичная, с кровоизлиянием или без, с повышением ВЧД или без)

3.Артериовенозная мальформация

В. Инфекция

1.Бактериальная (абсцесс, туберкулез)

2.Вирусная

3.Грибковая

4.Паразитарная

Г. Травматическая.

Диагностика:

Топическая диагностика очага повреждения,

КТ, МРТ

Исследование ликвора.