32.Туберкулезный менингит, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Зависимость исхода от своевременности диагностики и лечения.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ – ЭТО ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МЯГКИХ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ) И СПИННОГО МОЗГА (СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА МЕНИНГИТА).

ПАТОГЕНЕЗ: непосредственне проникновение микобактерий в нервную систему при  нарушении сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактериальной) сенсибилизацией. При локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза. Лимфогенный путь инфицирования мозговых оболочек встречают у 17,4% больных. При этом МБТ из пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

Характерные признаки заболевания - высыпание туберкулезных бугорков на оболочках, эпендиме и альтеративное поражение сосудов, главным образом артерий мягкой мозговой оболочки и сосудистых сплетений типа периартериита и эндартериита, что может обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, вызывающие нарушения кровоснабжения соответствующей области мозга

КЛИНИКА: Клиническая картина туберкулезного менингита:

1. Развивается постепенно.

2. Продромальный период (1 – 3 неделя): недомогание, вялость, непостоянная, несильная головная боль, периодические подъемы температуры до субфебрильной, ухудшение настроения, уменьшение интереса к окружающему миру.

3. 7 – 10 день болезни: вялость, повышение температуры, снижение аппетита, головная боль более постоянная.

4. 10 – 15 день болезни: интенсивная головная боль, рвота, усиливается вялость, повышается возбудимость, появляется беспокойство, анорексия, запоры. Больные быстро худеют, температура 38,0 – 39,0ºC, появляются менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические рефлексы и расстройства черепно-мозговой иннервации, парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, вегетососудистые расстройства (красный стойкий дермаграфизм, брадикардия, аритмия, гиперстензия, светобоязнь). Глазное дно: застойные диски зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сетчатке.

5. Менингеальный синдром проявляется головной болью, гидроцефалией и контрактурами мышц вследствие раздражения нервных корешков. Признаки контрактур: ригидность затылочных мышц (невозможно нагнуть вперед запрокинутую назад голову); симптом Кернига (у лежащего на спине больного невозможно разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе); симптом Брудзинского (сгибание головы вызывает сгибание рук); втяжение мышц живота; опистотонус (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами).

6. 15 – 21 день болезни (если лечение не начато и болезнь прогрессирует): температура 39,0 – 40,0ºC, становятся резко выраженными головная боль и менингеальные симптомы (вынужденная поза и децеребральная ригидность), сознание затемнено или отсутствует. Расстройства черепно-мозговой иннервации усиливаются, появляются очаговые симптомы (парезы, параличи конечностей, гиперкинезы, автоматические движения, судороги), усиливаются трофические и вегетативные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, пятна Труссо, кахексия).