47. Легочное кровотечение и борьба с ним.

Легочное кровотечение – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. (Выделение чистой, алой, пенистой крови либо одномоментно струйно, либо с перерывами)

Классификация :

1 степень: кровопотеря до 100 мл (малая), частота дыхания 22–24, пульс 80–86, АД систолическое нормальное, гемоглобин норма.

2 степень: кровопотеря 100–500 мл (средняя, умеренная), частота дыхания 24–26, пульс 90–96, некоторое снижение систолического АД, гемоглобин на 10–15% ниже исходного. Летальность достигает 7–30%.

3 степень: кровопотеря более 500 мл (тяжелая, большая), частота дыхания 28–30, пульс 110–115, систолического АД ниже 90 мм. рт. ст., гемоглобин на 20–25% ниже исходного. Большие или профузные кровотечения представляют большую опасность и могут привести к смерти. Летальность достигает 80%.

3 Фактора возникновения:

1. Морфологические изменения легочной ткани. В зонах пневмофиброза происходит выраженная перестройка сосудистого русла.

2. Гемодинамический фактор – повышение давления в системе легочной артерии до 32–40 мм. рт. ст. и более. Хроническая легочная гипертензия способствует аневризматическому расширению сосудов.

3. Нарушения свертывания крови – гипокоагуляция, активация местного фибринолиза. При туберкулезе придают значение фибринолитическому действию продуктов цитолиза МБТ. Некоторое препараты способны вызвать тромбоцитопению (рифампицин, ПАСК, тиацетазон).

Клиническая картина:

1. Чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста.

2. В анамнезе часто отмечаются дыхательные нарушения и легочная гипоксемия.

3. ЛК начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

4. Алую (при поступлении из бронхиальных артерий) или темную (при поступлении из системы легочной артерии) кровь откашливают через рот (может выделять и через нос) в чистом виде или с мокротой. Кровь пенистая и не свертывается, имеет нейтральную или щелочную реакцию (pH>7,42, проверяется лакмусовой бумажкой). Прожилки крови продолжают отходить с мокротой в течение нескольких дней после остановки ЛК, анемия обычно отсутствует.

5. Начало ЛК – ощущение боли в груди, тепла, жжения, течения «теплой струи», «кипения» в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови.

6. Больные испуганы, возбуждены, скованы в движениях.

7. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких могут быть обильные разнокалиберные хрипы на стороне поражения, крепитация, а затем – при аспирации крови – с обеих сторон. Используется тихая перкуссия, не показаны приемы с форсированием дыхания

Диагностические мероприятия: 1. Группа крови, резус-фактор, ОАК в динамике, определение гематокрита, газов крови, показателей коагулограммы. 2. Измерение АД. Консультация оториноларинголога (осмотр носоглотки). 3. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (лучше цифровая). Наиболее информативны КТ и бронхиальная артериография. 4. Бронхоскопия. Проводится практически всем больным на высоте кровотечения или сразу после его остановки. 5. Дополнительные исследования (обычно проводятся после остановки ЛК): томография, бронхография, ангиография бронхиальных артерий. 6. Консультации: торакального хирурга, реаниматолога.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Догоспитальный этап:

1. Покой. Положение должно быть полусидячим, со спущенными ногами (обеспечить упор для них). Для улучшения отхождения мокроты целесообразны периодические повороты.

2. Согревание нижних конечностей грелкой, или опускание в таз с горячей водой.

3. Можно пить небольшими глотками крепкий раствор поваренной соли (1 ст. ложка на 1 стакан воды)

4. Не подавлять кашель, так как это ведет к скоплению крови в нижних отделах и повышает вероятность аспирационной пневмонии. Поэтому противопоказано введение наркотиков. Лишь при очень сильном кашле небольшие дозы кодеина.

5. Необходимо успокоить больного.

Госпитальный этап:

1. Госпитализировать (обязательно) больного

2. Уложить больного на сторону, где находится источник кровотечения в легком.

3. Консервативнее методы (медикаментозные): Возмещение кровопотери при обильном ЛК (500 – 1000 мл и более) с нарушениями гемодинамики: эритроцитарная взвесь, нативная плазма, свежезамороженная плазма, желатиноль, альбумин, фибриноген, тромбоцитарная масса. Повышение свертываемости крови (гемастатические средства): дицинон (этамзилат), викасол. Снижение протеолитической активности и уровня протеаз крови: Аминокапроновая кислота, контрикал. Снижение проницаемости сосудистых стенок: хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота. Снижение давления в легочной артерии: атропина сульфат, эуфиллин, папаверина гидрохлорид, но-шпа. Кислородотерапия под контролем газов крови. Искусственная управляемая гипотония: ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, азаметония бромид, триметофана камсилат, клонидин). Антибиотики широкого спектра действия.

4. Полурадикальные методы: Эндоваскулярная эмболизация ветвей бронхиальной артерии. Эндобронхиальные манипуляции: лекарственные или иные воздействия на зону кровотечения через бронхоскоп. Аспирация крови через эндоскоп (особенно жесткий), лаваж холодными солевыми растворами, орошение гемостатическими средствами, введение сосудосуживающих средств в кровоточащий бронх (адреналин 0,1% 1 мл и больше). Обтурация (пломбировка) кровоточащих бронхов. Материал: чаще стерильная поролоновая губка в виде шарика, диаметр бронха (тампонада должна быть тугой) – обтуратор не должен находится в устье бронха более 3 суток.

5. Радикальные методы (хирургические операции). Определить оптимальный объем хирургического вмешательства (резекция легкого, пневмонэктомия и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей при наличии признаков нарушения проходимости дыхательных путей , в идеале с помощью интубации с помощью большого ЭТТ

2. При необходимости начните кислород или искусственную вентиляцию легких

3. Уложите пациента в положение лежа на боку кровоточащей стороной вниз )

4. (под контролем бронхоскопии ): интубация не кровоточащего легкого или  установка бронхиального блокатора (катетер Фогарти)

5. обеспечить гемодинамическую стабильность, получить внутривенный доступ и выполнить первоначальные меры по остановке кровотечения

• Свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса или кристалоиды

• кровоостанавливающие средства:

-Первая линия: транексамовая кислота ( TXA ) (Транексамовая кислота 1 г внутривенно однократно с последующей инфузией 1 г в течение 8 часов ; ИЛИ 650–1300 мг перорально каждые 8 ​​часов ; ИЛИ 500 мг через небулайзер каждые 8 ​​часов до 5 дней)

-десмопрессин у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью

• Бронхоскопический гемостаз:

-Метод первой линии : гибкая фиброоптическая бронхоскопия

-Альтернативный метод : жесткая бронхоскопия

-Усовершенствованные гемостатические методы:

• Местная терапия любым из следующих препаратов или их комбинацией:

• Холодный солевой лаваж

• Сосудосуживающие средства ( адреналин ) или производные антидиуретического гормона(терлипрессин , орнипрессин)

• ТХА  

• Окисленная регенерированная целлюлоза

• Термическая абляция  

• Физическая тампонада места кровотечения

6. Эмболизация бронхиальной артерии

7. Экстренное хирургическое вмешательство обычно включает лобэктомию или пневмонэктомию