68.Туберкулезный плеврит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Туберкулезный плеврит – это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный плеврит диагностируют в 3 – 6% случаев, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста.

Виды туберкулезного плеврита:

1. Аллергический  (параспецифический).

2. Перифокальный.

3. Туберкулез плевры.

Тип туберкулезного плеврита  в зависимости  от характера плеврального содержимого:

1. Сухой (фибринозный).

2. Экссудативный.

Туберкулезная эмпиема плевры – это гнойный экссудативный плеврит.

Туберкулез плевры

Он может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами заболевания. Возникает различными путями: 1.лимфогенным; 2.гематогенным; 3.контактным (при субплевральной локализации туберкулезного воспаления или прямое поступление инфекции в плевральную полость из пораженного легкого).

Клиническая картина туберкулезного плеврита:

1. У большинства больных в течение 2 – 3 недель наблюдаются симптомы интоксикации.

2. Затем температура повышается до субфебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку.

3. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные и сухие хрипы.

 4. По мере накопления экссудата: грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании, межреберные промежутки бывают сглаженными, укороченный или тупой перкуторный звук, ослаблено или отсутствует голосовое дрожание и дыхательные шумы над областью поражения.

5. В период рассасывания экссудата: выслушивается шум трения плевры.

 6. При эмпиеме плевры: высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание; если не удалить экссудат произойдет смещение и сдавление органов средостения с развитием лсн. Наблюдается выраженный лейкоцитоз.

Особенности туберкулезного плеврита у детей и подростков:

1. У детей и подростков плеврит может возникнуть как осложнение туберкулеза и первичного туберкулезного комплекса, а также как самостоятельное заболевание.

2. Если при клинико-рентгенологическом обследовании картину туберкулеза обнаруживают отчетливо, плеврит расценивают как осложнение. В тех же случаях, когда изменений не выявляют, плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулеза.

3. Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. Сухой плеврит у детей и подростков может быть проявлением активного, причем наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулеза легких в результате лимфогематогенного распространения инфекции.

 4. Клинические проявления и симптоматика экссудативного плеврита в значительной степени определяются его локализацией. Выпот может быть свободным или осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный панплеврит.

5. Междолевой плеврит у детей чаще является осложнением туберкулеза вглу. Медиастинальный плеврит часто встречается как осложнение первичного туберкулезного комплекса или бронхоаденита у детей раннего возраста.

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита:

1. Злокачественные опухоли плевры (первичные и вторичные).

2. Метастазы из первичных опухолей легкого, из опухолей молочной железы, из лимфом.

3. Неспецифические воспалительные процессы (пневмонии, абсцессы).

4. Рак легкого.

5. Заболевания сердца и крупных сосудов средостения.

6. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла).

7. Системные заболевания соединительной ткани.

 8. Воспалительные процессы в поддиафрагмальном пространстве.

9. Травмы груди.

ЛЕЧЕНИЕ

   При экссудативном туберкулезном плеврите в интенсивной фазе лечения применяют препараты основного ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (I режим химиотерапии). В фазе долечивания — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Длительность основного курса химиотерапии должна быть не менее 8—10 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениями легочного туберкулеза — 12—15 мес.  При аллергическом и перифокальном плеврите, протекающих на фоне общей или местной гиперергии, особенно при выраженной экссудации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, показано также лечение кортикостероидами. Чаще всего применяют сравнительно короткий курс преднизолона по 15—20 мг в течение 3—4 нед.

   При наличии большого количества жидкости ее удаляют, при последующем накоплении эвакуацию повторяют и продолжают ее до полного расправления легкого. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНА!