- •Кафедра Общей терапии Минского государственного Медицинского института
- •Жалобы при поступлении
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Общий осмотр.
- •Органы дыхания
- •Сердечно- сосудистая система
- •Органы пищеварения.
- •Мочеполовая система
- •Эндокринная система
- •Кроветворная система
- •Нервная система
- •Лабораторно-инструментальные исследования
- •Консультации узких специалистов.
- •Обоснование диагноза
- •Лечение
- •Дневники
- •Прогноз.
- •Профилактика.
Кафедра Общей терапии Минского государственного Медицинского института
Заведующий Кафедрой: доц. Царев В.П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3
Фамилия, имя, отчество больного:
XXXXXXXXXXXXXXXX
Клинический диагноз:
ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: xxxxxxxx
КУРАТОР: студент xx группы 3 курса
лечебно-профилактического факультета
xxxxxxxxxxxxx
1997 г.
Паспортные данные
1:Фамилия,имя, отчество больного: xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Пол: Женский
3. Возраст: 51 год
4. Место работы : МТЗ, цех № 94,
5. Должность или выполняемая работа: Электромонтажник
6. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxxxx
7. Адрес и телефон ближайших родственников: проживает по указанному адресу с семьей
8. Направлен в стационар 23 поликлиникой, 7.04.1997
9. Время поступления: 7.04.1997 945
10. Направительный диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2, А/склероз аорты, ГБ 2 степени
11. Диагноз при поступлении: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2
12. Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2
13. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, хронический колит
Жалобы при поступлении
Основные:
Жалобы на непостоянные давящие боли в средней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, ключицу, лопатку, Боли возникающие при физической нагрузке, при ходьбе более чем на 500 метров либо при подъеме выше 1-ого этажа, перебои в области сердца, сердцебиение при волнении и после физической нагрузки.
Дополнительные:
Беспокоит головная боль с иррадиацией в глаза, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, потливость, возникающую при физической нагрузке, головокружение.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
1. Начало и характер развития основного заболевания.
Считает себя больной с 1991г., когда впервые появились давящие, ноющие боли с локализацией за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и руку, возникающие при физической нагрузке и волнении. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились сердцебиение при волнении и после физической нагрузки, отдышка, перебои в сердечной деятельности при подъеме на 3-ий этаж по лестнице. Сочетались с загрудинными болями. Кроме этого больную стали беспокоить головные боли, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости возникающие при физической нагрузке, головокружение.
2. Лабораторно- инструментальные исследования.
С 1991г. Больная стала обращаться за медпомощью в поликлинику по месту жительства. В 1996г. Проходила курс лечения в 6-ой городской клинической больнице г. Минска, где были проведены ряд исследований: ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудой клетки, эхокардиография.
На ЭКГ: брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка.
На основании результатов выполненных исследований был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2, атеросклероз аорты и коронарных артерий, гипертоническая болезнь 2 степени.
3. Лечебно- оздоровительные мероприятия и их результаты.
Боли, возникающие в области сердца купировались принятием нитроглицерина. Во время обострения заболевания больная лечилась амбулаторно и в стационаре. Последний раз проходила лечение в стационаре год назад, где было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, после которого больная чувствовала себя удовлетворительно. При обострении заболевания, проявляющееся приступами боли за грудиной по причине физической нагрузки и при эмоциональном напряжении, принимала препараты из группы пролонгированных нитратов (сустак, нитронг) в сочетании с седативными (валериана, элениум). В течении последнего года больная лечилась амбулаторно. 24 марта 1997г. Больная стала чувствовать себя хуже. Обратилась в 23 поликлинику г. Минска, где получила направление в 6-ую клиническую больницу. 7.04.97 больная была госпитализирована.