Билет № 30
№1.Класс. хр.панкр-та.Клиника…. две основные формы: хр. Рецид-ий пан-т, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический пан-т.
Этиология и патогенез. В этиологии хр. Рец.па-та ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения белкового и жирового обменов, острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзогенных ядов.
Выделяют четыре клинико-морфологические формы хронического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопухолевый; 3) ложнокистозный; 4) калькулезный (в том числе вирсунголитиаз) .
Клиника и диагностика. Симптомы: боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, связанная со (давлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нарушением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение массы тела.
В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу.
Симптом Курвуазье: обтурационной желтухой+увеличениежелчного пузыря+отсутствием боли.
Положительный симптом Мейо — Робсона.
Диагностика на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования(увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче). При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии эти пок-ли не изменены,!
Протеолитическиеи липолитические ферменты в дуоденальном содержимом-снижены. Копрологическое исс. -креатореюя и сгеаторея.
Признаки нарушения толерантности к глюкозе.
При исследовании 12пк в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне.
При УЗИ и КТ -увеличение того или иного отдела поджелудочной железы.
При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных - расширение главного протока поджелудочной железы.
Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Назначают диету с исключением жирной, жареной, соленой, острой пищи Лекарственная терапия направлена на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов. Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному консервативному лечению.
№2. Пептич. Язва анастамоза.
Иногда после операции по поводу язвенной болезни возникают новые язвы. Причины рецидива : недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие чрезмерно экономной резекции желудка или неполной и неадекватной ваготомии, оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки, сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропластикой или экстрагастральные факторы, такие как синдром Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреоз .
После резекции желудка по Бильрот-II язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejunum). Очень редко появляется свищ между желудком, тощей кишкой и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica).
Клиническая картина и диагностика. симптомы: боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание.
При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища не усваивается, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку.
Диагностика- эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы проводят консервативное противоязвенное лечение. В случае отсутствия эффекта или появления опасных для жизни осложнений показано хирургическое лечение. Метод операции зависит от общего состояния и возраста пациента, от местных изменений, метода ранее сделанной операции и причины рецидива язвы. Цель- устранение причины рецидива язвы. Методы операций: удаление участка антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки, оставленного при резекции желудка «на выключение»; стволовая ваготомия с резекцией участка тощей кишки, несущей язву, у больных после резекции желудка по Бильрот-II; антрумрезекция в сочетании с реваготомией при рецидиве язвы после органосох- раняющих операций в сочетании с ваготомией. Непрерывность восстановить -наложением гастро-еюнального анастомоза на выключенной по Ру петле.
При желудочно-тонко-толстокишечном свище - резекцию сегментов тощей, поперечной ободочной кишки и желудка, вовлеченных в образование язвы и свища, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-I. Операцию сочетают со стволовой ваготомией.
Профилактика болезни оперированного желудка заключается в следующем:
Своевременное проведение органосберегающей операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при соответствующих показаниях.
Тщательное соблюдение техники операции.
№3. Конс. Леч. Эмболии лег.артерии
цель лечения- спасение жизни больного, восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется массивностью, тяжестью эмболии.
Первоочередные мероприятии: придать возвышенное положение верхней части тела больного, начать инсуффляцию кислорода через назальный катетер (не менее 3 л в 1 мин), ввести обезболивающий препарат или седативное средство, установить катетер в подключичную вену для немедленного введения гепарина (10 000 ЕД одномоментно и далее до 40 000 ЕД/сут), интенсивной противошоковой терапии и измерения центрального венозного давления.
При субмассивной эмболии (II степень) целесообразно назначить сердечные и антиаритмические средства, антибиотики для профилактики инфекции. При массивной тромбоэмболии (III степень) с выраженными клиническими симптомами и тенденцией к ухудшению состояния гепаринотерапию целесообразно дополнить фибринолитиче- ской терапией (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, кабикиназа и др.).
Показаны ангиография и реканализация эмбола катетером. Противошоковые мероприятия должны быть дополнены введением стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Все лекарственные вещества вводят капельно внутривенно вместе с растворами полиглюкина, реополиглюкина, глюкозоновокаиновой смесью.
При массивной и особенно молниеносной эмболии, протекающей на фоне тяжелого шока, наряду с фибринолитической терапией возможно оперативное удаление эмбола — эмболэктомия (операция Трен- деленбурга). Операцию проводят при неэффективности противошоковой терапии и наличии противопоказаний к фибринолитической терапии. Эмболэктомия (в том числе в условиях применения искусственного кровообращения) сопровождается высокой летальностью. Более безопасным является удаление эмбола специальным катетером с ча- шечкой-присоской на конце, позволяющей удалить эмбол через полую вену и камеры сердца.