Лечение тромбоэмболии
Некоторые пациенты предрасположены к образованию тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Тромбы, расположенные в крупных проксимальных венах бедра, склонны к отрыву и зачастую вызывают эмболию сосудов лёгких. Тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей возникает у 5% больных из группы риска [ 1 -4]. Для снижения опасности развития тромбоэмболии у предрасположенных к ней людей проводят определённые профилактические мероприятия, которые способны спасти до 8000 человеческих жизней в год [4].
• Профилактические мероприятия разделяют на 3 этапа. На 1-м этапе выявляют больных £ высоким риском возникновения тромбоза, на 2-м выбирают наиболее подходящие профилактические меры, а на 3-м — способы лечения возможной тромбоэмболии сосудов лёгких.
Пациенты группы риска
В табл. 7-1 представлена частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и летальных исходов при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЛА) у больных, которым не проводили профилактических мероприятий [1-5]. Большинство больных с высоким риском перенесли операции на нижних конечностях. В раннем послеоперационном периоде тромбозу способствуют венозный стаз, повреждение эндотелия сосудов (посттравматическое или послеоперационное) и гиперкоагу-ляция (вследствие высвобождения тромбопластина в процессе операции и сниженного уровня антитромбина III).
Таблица 7-1 Факторы риска тромбоэмболии [1-5]
Хирургические вмешательства |
Тромбоз глубоких вен, % |
Летальность при тромбоэмболии легочной артерии*, % |
Операции на тазобедренном и коленном |
40-70 |
1-3 |
суставах |
|
|
Общая хирургия: |
|
|
высокий риск |
30-60 |
1-2 |
умеренный риск |
10-40 |
< 1 |
низкий риск |
<3 |
<0,01 |
Нейрохирургические операции |
25-50 |
1-3 |
Операции на предстательной железе и др. |
10-40 |
|
Терапевтические заболевания: |
|
|
острый инфаркт миокарда |
20-40 |
< 1 |
инсульт |
60 |
|
другие |
10 |
|
Без проведения профилактических мероприятий.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Реконструктивные операции на тазобедренном и коленной суставах сопровождаются самой высокой опасностью развития тромбоэмболии. ТГВ возникает более чем у 50% таких больных, а 3% пациентов умирают от ТЛА. Эти больные также наиболее резистентны к профилактическим мероприятиям.
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
Факторы риска ТГВ, связанные с проведением отдельных операций на органах грудной и брюшной полости, классифицируют следующим образом [2].
Высокий риск: в анамнезе ТГВ или ТЛА; обширные операции в брюшной полости или в полости таза по поводу злокачественных новообразований.
Умеренный риск: возраст старше 40 лет и длительность операции более 30 мин. Низкий риск: возраст моложе 40 лет при отсутствии других факторов риска. Без профилактических мероприятий послеоперационный ТГВ возникает более чем у половины больных с высоким риском (см. табл. 7-1). Без факторов риска вероятность развития тромбоза минимальна, поэтому нет нужды в рутинных профилактических мерах, кроме тех случаев, когда невозможен ранний перевод больного на амбулаторный режим.
ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Нейрохирургические операции сопровождаются тем же риском возникновения послеоперационного ТГВ, что и общехирургические, проведенные у больных с высокой вероятностью развития ТГВ. При урологических вмешательствах риск составляет от 10% (трансуретральная простатэктомия) до 40% (традиционная простатэктомия). Профилактические мероприятия во многом определяются возможностью кровотечения.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Только инсульт и острый инфаркт миокарда сопровождаются отчетливым риском возникновения ТГВ и ТЛА. Ожирение не является доказанным фактором риска тромбоэмболии вопреки распространенному мнению [5].
КОАГУАОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Коагулопатии не исключают опасности возникновения ТГВ и ТЛА [б], хотя она невелика.
ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактические мероприятия включают применение антикоагулянтов, компрессию нижних конечностей, введение фильтра в просвет нижней полой вены. Ниже приведена краткая информация по каждому методу. В табл. 7-2 даны индивидуальные рекомендации для каждой группы больных.
НИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Гепарин в дозе 5000 ME подкожно каждые 8-12 ч. Начинают вводить за 2 ч до планируемой операции и продолжают до выписки.
Показания: все пациенты с факторами риска, кроме тех, кому предстоит операция на тазобедренном или коленном суставе.
Таблица. 7-2 Основные направления профилактики тромбоэмболии [1,2]
Хирургические вмешательства |
Рекомендации |
Общая хирургия: высокий риск умеренный риск низкий риск Ортопедия: операции на тазобедренном суставе перелом бедра операции на коленном суставе 'Нейрохирургия и урология Инсульт и острый инфаркт миокарда |
Низкие дозы гепарина (через 8 ч) и пневматические устройства или подобранные (адекватные) дозы гепарина Низкие дозы гепарина (через 12 ч) или препараты на основе декстрана Эластичные чулки Подобранные дозы гепарина или варфарина (маревана) либо . декстран и пневматические устройства Подобранные дозы варфарина или препараты на основе декстрана Сжатие голени пневматическим устройством Сжатие голени пневматическим устройством Низкие дозы гепарина (через 12 ч) |
В основе метода лежит способность гепарина в малых дозах ингибировать процесс свертывания крови на стадии образования фактора Ха с минимальным риском кровотечения. При этом требуется значительно меньшее количество гепарина, чем на стадии образования тромбина. Прямое антикоагулянтное действие гепарина реализуется частично путём активации в плазме крови антитромбина III (сериновая протеаза, гепарин — ее кофактор), который нарушает переход протромбина в тромбин. Обычно препарат назначают через 12ч, но больным с высоким риском можно его вводить и через 8 ч (см. табл. 7-2). При назначении малых доз гепарина нет необходимости в мониторинге состояния системы свертывания крови.
Клинические исследования подтверждают эффективность использования малых доз гепарина для предупреждения возникновения ТГВ и ТЛА после различных хирургических вмешательств [1-4], за исключением операций на тазобедренном и коленном суставах.
СВЕРХНИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Доза: 1 МЕ/(кгч) в виде длительной непрерывной внутривенной инфузии. Внутривенное введение гепарина рекомендуют для уменьшения дискомфорта и гематом, возникающих при подкожном введении. Эта методика достаточно безопасна и эффективна [7]. Однако клинических наблюдений в этом отношении ещё недостаточно.
ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Обычно начинают с подкожного введения 3500 ME гепарина каждые 8 ч, а затем индивидуально подбирают дозы, ориентируясь на данные некоторых тестов [8].
Эта методика эффективнее применения низких доз гепарина для снижения частоты ;ТГВ после операций на тазобедренном суставе [8]. Тем не менее в последних случаях постоперационные ТГВ и ТЛА остаются серьёзной клинической проблемой.
ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ВАРФАРИНА
Обычно начинают с дозы 10 мг (внутрь) ежедневно с дальнейшей индивидуальной коррекцией дозы, ориентируясь на протромбиновое время и поддерживая его на уровне в 1,5 раза выше нормы.
По эффективности метод не уступает таковому с использованием гепарина в подобранных дозах [2, 9], но его применение сопровождается большой опасностью кровотечения. Несмотря на это, антикоагулянтам непрямого действия (назначаются внутрь), в частности варфарину, многие отдают предпочтение после операций на тазобедренном и коленном суставах [2].
ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА
Доза: 500 мл декстрана-40 ежедневно в течение 4-6 ч.
Декстраны представляют собой полимеры глюкозы (очевидно, что они могут иметь различную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу), их применяют, в частности, для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) (см. главу 17). Растворы, содержащие декстран с молекулярной массой 30 000-40 000, способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах и уменьшают агрегацию форменных элементов крови, что весьма ценно при рассматриваемой патологии. Применение декстрана-40 в указанной выше дозе в течение 3-5 дней после оперативного вмешательства значительно снижает частоту послеоперационного ТГВ при абдоминальных операциях у пациентов с умеренным риском, а также при некоторых оперативных вмешательствах на бедре [2]. Основной недостаток метода — повышение ОЦК у больных с сопутствующей левожелудочко-вой недостаточностью.
ЧУЛКИ С ДОЗИРОВАННОЙ КОМПРЕССИЕЙ (ПРОТИВОТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ)
Чулки предназначены для сжатия нижней конечности в дистальных отделах (лодыжка) с целью усиления продвижения крови к сердцу. Чулки эффективны при традиционной профилактике ТГВ у пациентов с минимальным риском, но их не рекомендуют использовать в послеоперационном периоде у больных с высокой опасностью развития ТГВ [2, 10].
ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА, СОЗДАЮЩИЕ КОМПРЕССИЮ
Перемежающееся накачивание воздуха в пневматические устройства, охватывающие нижние конечности, используют для имитации нормальной насосной функции икроножных мышц, которая может быть нарушена при длительном постельном режиме. Эти устройства эффективны у большинства больных с высоким риском [2, З], но они не препятствуют развитию тромбоза бедренных вен после операций на бедре [2]. Метод лишён побочных эффектов и успешно применяется у нейрохирургических и урологических больных с высокой опасностью кровотечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Хирургическая профилактика направлена на предотвращение возникновения ТЛА, но сама по себе не препятствует развитию ТГВ нижних конечностей. В настоящее время пользуется популярностью введение в просвет нижней полой вены специального фильтра.
Отечественным аналогом декстрана-40 является реополиглюкин (препарат низкомолекулярного декстрана), который,в частности,применяют для лечения и профилактики тромбозов и тромбофлебитов. — Прим. ред.
Поперечное сечение нижней полой вены по месту нахождения “зонтичного” фильтра
Рис. 7-1. Фильтр Гринфилда. Обратите внимание, что задержанный фильтром тромб не препятствует кровотоку в нижней полой вене.
Показания для установки фильтра: документированный ТГВ выше колена или ортопедические операции с высоким риском в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов [II].
1. Противопоказания к антикоагулянтной профилактике и терапии.
2. Развитие ТЛА при введении антикоагулянтов.
3. Тяжёлые заболевания лёгких.
4. Лёгочная гипертензия.
Наиболее распространённое устройство — фильтр Гринфилда представлено на рис. 7-1. Конусообразный фильтр (“зонтик”) на подпружиненном устройстве вводят чрескожно через внутреннюю ярёмную или бедренную вену. Как только фильтр оказывается ниже места отхождения почечных вен, его распускают, и он прикрепляется к полой вене своеобразными крючками. Ось фильтра расположена по току крови, а “зонтик” способен задержать тромб.
Преимущество фильтра Гринфилда перед другими подобными приспособлениями — малая вероятность обструкции нижней полой вены и развития венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании фильтра частота возникновения ТЛА ниже 3% [II].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТЛА
Указанные в табл. 7-2 профилактические меры не снижают вероятность возникновения ТГВ и ТЛА у больных группы высокого риска, особенно при проведении ортопедических операций. К сожалению, клиническая картина тромбоза вен бедра часто довольно бедна, и лишь при ТЛА симптоматика становится выраженной. Перечисленные ниже диагностические подходы рекомендуют в отношении пациентов с подозрением на ТЛА.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления ТЛА непатогномоничны, нечувствительны и неспецифичны, т.е. нет клинических признаков, указывающих всегда только на ТЛА (патогномоничность и чувствительность) и не наблюдающихся при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях (специфичность). Чувствительность и специфичность клинических признаков острой ТЛА даны в табл. 7-3 [12]. Обратите внимание, что боли в грудной клетке, как при плеврите, наблюдались лишь у половины больных с ТЛА (чувствительность), а гипоксемия отсутствовала у 25% пациентов. Клинические проявления не позволяют достоверно судить о наличии ТЛА, поэтому необходимы лабораторные и инструментальные исследования. На рис. 7-2 показаны диагностические подходы, которые можно применить к любому пациенту с подозрением на ТЛА.