Теоретическая часть
TTV-ИНФЕКЦИЯ
В 1997 г. Т. Nishizawa, H. Okamoto и соавт. впервые описали 5 случаев посттрансфузионного гепатита, развившегося у пациентов через 8-11 нед после переливания крови, при которых удалось выявить ДНК нового возбудителя, ассоциированного с поражением печени. При изучении гепатитов сложилась традиция вновь выявленные вирусы обозначать инициалами пациента, у которого впервые был зарегистрирован позитивный результат. Исходя из этого, вирус получил обозначение TTV. Однако его первичное определение у больных с посттрансфузионным гепатитом закрепило за вирусом название transfusiontransmittedvims, т. е. вирус, передающийся при переливании крови.
Новый гепатотропный вирус является ДНК-содержащим, размером 30-50 нм, имеет циркулярный геном, обратно закрученный, и состоит приблизительно из 3500-4000 нуклеотидов. Геном TTV представлен одноцепочечной ДНК.
Результаты ПЦР по амплификации перекрывающихся регионов генома позволили установить, что TTV ДНК имеет кольцевую структуру протяженностью 3852 нуклеотида. Установлено наличие гипервариабельного участка с 1440 по 1827 нуклеотид и консервативного региона TTV ДНК. Геном вируса включает в себя две большие и несколько малых открытых рамок считывания. Белок, кодируемый открытой рамкой считывания протяженностью 770 аминокислот, имеет на своем N-конце богатый аргинином-регион.
В начальной фазе изучения TTV был отнесен к семейству Раrvoviridae. Однако при сравнении характеристик TTV с вирусами, входящими в семейство Gircoviridae(с вирусом анемии цыплят, цирковирусами свиней и растений), была выявлена определенная близость между ними (наличие у них одноцепочечной молекулы ДНК). Несмотря на то, что размеры вируса и протяженность генома больше у TTV, чем у цирковирусов, плотностные характеристики этих вирусов близки, что указывает на схожее соотношение белка и ДНК. Это позволило классифицировать TTV как нового члена семейства Circoviridae. По мнению ряда ученых, TTV можно признать первым членом нового семейства вирусов, которое могло бы быть обозначено как Circinoviridae(от лат. circinatio- "описывающий круг").
Сравнение более 200 изолятов TTV, полученных в различных регионах мира, позволило Н. Okamoto с соавт. выделить 16 генотипов вируса, который отнесли к инфекциям с кровоконтактным механизмом передачи возбудителя. При несовпадениях нуклеотидных последовательностей более чем на 30 % изолят рассматривался как генотип, а в интервале от 11 до 15 % как его субтип. Генотипирование изолятов TTV, полученных от одного и того же пациента, продемонстрировало возможность одновременной циркуляции нескольких генотипов вируса. Изучение изолятов TTV, выделенных из плазмы и мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК), установило у одного и того же пациента наличие различных генотипов. Эти данные позволили высказать гипотезу о существовании органотропизма для различных вариантов TTV. Однако полученные результаты можно объяснить и тем, что TTV может быть скрыт в МКПК и при этом избегает иммунного ответа.
Заслуживает внимания факт обнаружения TTV DNA в сыворотке крови и фекалиях больных в острой фазе гепатита, в связи с чем высказано предположение о том, что TTV может быть очередным представителем группы энтерально передающихся гепатитов.
Это положение могут подтвердить следующие факты:
отсутствие строгой зависимости широты распространения вируса от парентеральной нагрузки;
выявление TTV ДНК в образцах желчи и фекалиях носителей;
близость TTV к семейству Pawoviridae,некоторые из его вирусов имеют фекально-оральный механизм передачи;
повышенная частота выявления TTV DNA среди лиц с наличием HAVAb;
зафиксированная в Китае вспышка острого гепатита с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, ассоциированного с TTV
Обнаружение TTV DNA у животных, чье мясо повсеместно используется в питании человека, не исключает возможности реализации пищевого пути передачи TTV при потреблении мясных продуктов, зараженных TTV, без должной термической обработки продукта.
Выявлена прямая зависимость между концентрацией вируса, обнаруженного в крови, и его наличием в фекалиях.
Обнаружение TTV DNA в желчи и совпадение характеристик этих изолятов вируса с частицами TTV, выделенными из крови и фекалий, позволяет, по аналогии с гепатитами А и Е, утверждать, что TTV размножается в гепатоцитах, откуда поступает в желчные протоки, с желчью попадает в кишечник и далее - в фекалии. Так как TTV не имеет липидной оболочки, его инфекционность не снижается под воздействием желчных кислот, растворяющих липидную оболочку других вирусов. TTV DNA также удалось обнаружить в слюне, семенной жидкости и вагинальном секрете. Установлено, что основным органом репликации данного вируса является печень.
Подтверждением парентеральной передачи TTV служат результаты, полученные в Национальном институте здоровья (США), свидетельствующие о том, что TTV-инфекция статистически чаще регистрируется среди пациентов, ранее имевших переливания крови (26,4 %), по сравнению с теми, кто не получал гемотрансфузий (4,7 %).
Частота выявления TTV DNA в группах риска (больные, получающие лечение хроническим гемодиализом, гемофилики, внутривенные наркоманы, женщины, занимающиеся проституцией, гомосексуалисты) в 2 раза и более превышает результат определения данного вируса среди доноров крови.
Не исключается возможность перинатальной передачи вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Существует мнение и о высокой вероятности полового пути передачи TTV. Об этом свидетельствуют результаты выявления TTV DNA в семенной жидкости и цервикальном секрете.
Распространенность. В европейских странах частота выявления TTV DNA находится на уровне 1,9-16,7 %, в странах Азии - от И до 42 %, в США - от 1,0 до 10 % в странах Южной Америки - от 10 до 62 %, а в большинстве стран Африки - от 44 до 83 %.
TTV DNA выявляется с большей частотой у лиц, получавших трансфузии крови и ее препаратов, а также у реципиентов органов Однако проведенные исследования у здоровых доноров крови показали, что XTV DNA встречается в различных регионах с частотой от 2 до 38 %, причем наиболее широко TTV распространен в странах Юго-Восточной Азии. Часто TTV DNA выявляется у больных с другими вирусными гепатитами (А, В, С), хотя статистически достоверной разницы по частоте распространения с группой здоровых лиц не выявлено. Исследования по генотипированиго TTV DNA, проведенные в различных регионах, не выявили взаимосвязи определенного генотипа с конкретной территорией. Практически везде наиболее широко представлен TTV генотипа Gla и Gib.
Симптомы Вирусного гепатита TTV:
Особенности клинической картины.В настоящее время не исключается возможность связи вируса TTV с возникновением гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), однако при исследовании гепатоцитов, полученных от больных первичным раком печени с наличием TTV ДНК в сыворотке крови, интегрированная ДНК вируса не обнаружена. В настоящее время зарегистрированы случаи появления TTV DNA с последующей ее персистенцией и дальнейшим исчезновением Длительное обнаружение TTV DNA без биохимических и морфологических изменений функции печени указывает на существование бессимптомного носительства вируса. По наблюдению A. Matsumoto с соавт, TTV ДНК может персистировать в течение 22 лет. По последним данным, отсутствует строгая взаимосвязь TTV с хроническим гепатитом неустановленной этиологии При исследовании микст-гепатита (HCV + TTV) сформировалось мнение, что TTV не оказывает воздействия на течение хронического гепатита С и возможную его трансформацию в цирроз печени.
Подавляющее большинство исследователей считают, что TTV не вызывает гепатита В качестве одного из доводов приводятся результаты экспериментального заражения шимпанзе, при котором отсутствует повышение активности трансаминаз, а также нет гистологических проявлений воспаления печеночной ткани, несмотря на активную репликацию TTV ДНК в гепатоцитах Сравнение биохимических и морфологических различий среди лиц с наличием TTV и без него также свидетельствует об отсутствии гепатита, ассоциированного с этим вирусом. Единственное зарегистрированное отличие между больными хроническим гепатитом "ни В, ни С" в зависимости от наличия ТТV DNA - несколько более высокие показатели активности у-глута-милтранспептидазы у инфицированных лиц.
Диагностика Вирусного гепатита TTV:
Особенности лечения TTV. Имеются публикации о его резистентности к лечению интерферонами в стандартных дозах у больных с ХВГС в сочетании с TTV По данным других авторов, применение препаратов интерферонового ряда позволяет добиться элиминации TTV. При терапии интерфероном пациентов с хроническим гепатитом С в сочетании с наличием TTV DNA в течение 2 лет из расчета 20 млн ЕД неделю исчезновение вируса наблюдалось в 45 % случаев. Зарегистрирована прямая зависимость между исчезновением TTV DNA и вирусной нагрузкой до начала приема интерферона. При наличии вируса, выявляемого в титрах 103 и выше, элиминации, как правило, добиться не удается.
Прогноз
Дальнейшие исследования позволят определить гепато-тропность этого возбудителя, не доказанную в настоящее время, уточнить эпидемиологические и клинические характеристики, а также выработать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.
SEN-ВИРУС. 20 июля 1999 года в газете «Нью-Йорк Таймс» было опубликовано интервью с сотрудником итальянской фирмы «DiaSorin» доктором Даниилом Пери, в котором он впервые сообщил о своих исследованиях, в результате которых был идентифицирован ранее неизвестный вирус. В сыворотке крови больного СПИД во время подъема активности сывороточных трансаминаз при помощи одного из вариантов ПЦР обнаружены последовательности ДНК, которые ранее у него не выявляли. Отсутствие в крови маркеров известных вирусов, способных вызвать гепатит, позволило расценить подъем активности ферментов как случай гепатита «ниА, ниG» и предположить, что выявленный агент представляет собой до сих пор неизвестный вирус, ответственный за развитие гепатита «ниА,ниG». По сложившейся традиции по инициалам первого больного, у которого был идентифицирован этот агент, вирусу присвоено обозначение S.E.N.
Молекулярно-вирусологические исследования SENV установили, что это небольшой безоболочечный вирус, содержащий одноцепочечную кольцевую ДНК (приблизительно 3800 нуклеотидов). По физико-химическим и структурным характеристикам этот вирус близок к ТТV и может быть классифицирован как член семейства Сircovviridae. Исследования изолятов SEN-вируса продемонстрировали существование, как минимум, восьми генотипов: A; B; C; D; E; F; G и Н. Несмотря на накопление информации о SEN-вирусе и широте его распространения, главный вопрос о его этиологической роли в возникновении гепатита остается открытым. Повышенная частота выявления ДНК SENV среди больных острым гепатитом "ниА, ни G" может косвенно свидетельствовать о роли этого вируса в развитии гепатита. Однако большинство исследователей считает, что имеющихся данных недостаточно для такого заключения.
Вирус гепатита G (HGV) является РНК-содержащим вирусом размером 20-30 нм, характеризующимся значительно меньшей изменчивостью генома, чем HCV. Геном вируса представляет однониточную РНК с положительной полярностью, которая по своей структуре напоминает HCV RNА, т. е структурные гены расположены в 5-области генома, а неструктурные - в 3. На 5- и 3-нетранслируемых регионах вирусного генома имеются элементы, необходимые для регуляции жизнедеятельности вируса. Предполагают наличие трех генотипов и нескольких субтипов вируса.
HGV относится к инфекциям с имоконтактным механизмом передачи. Описаны случаи посттрансфузионного OBFG, развившегося через 14-20 дней после переливания крови.
К группам повышенного риска инфицирования относятся больные отделений гемодиализа, внутривенные наркоманы, пациенты с гемотрансфузиями в анамнезе.
Источником инфекции являются больные острой и хронической формами BTG, а также вирусоносители HGV.
Вирус G находили в VIII и IX факторах свертывания крови, в анти-D-иммуноглобулине и иммуноглобулине для внутривенного введения.
Распространенность. HGV распространен в мире повсеместно и неравномерно. Среди больных острым вирусным гепатитом неуточненной этиологии частота выявления HGV RNA составляет 3-45%. Чаще вирус сочетается с HBV, HCV и HDV. При этом в случаях острых вирусных гепатитов В и С HGV удается определить в 24 и 37 % соответственно. При этом не получено данных об отягощающем влияние HGV на течение указанных выше гепатитов. Вирус обнаруживается у лиц после трансплантации органов (43 %), у наркоманов (33-35 %). Доказаны половой и вертикальный (от матери плоду) пути передачи инфекции.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период при остром гепатите равен 7-11 дням.
Клинические проявления заболевания до настоящего времени описаны неполно, что обусловлено редкостью выявления данной моноинфекции, находящейся в стадии изучения. При описании первого больного pG указывалось острое развитие заболевания, характеризовавшееся умеренно выраженной интоксикацией с продолжительностью желтушного периода до 3 нед и умеренным повышением активности АсАТ и АлАТ. По данным Л. Ю. Ильченко и соавт., у пациентов с моноинфекцией HGV наблюдается высокая частота выявления билиарной патологии: холецистолитиаз у 17,4 %, феномен билиарного сладжа у 34,8 %, дисфункция желчного пузыря у 26,1 %.
Описано легкое течение заболевания с незначительным повышением активности АлАТ в течение длительного времени. Внепеченочные проявления заболевания не отмечены.
В диагностике BTGприменяется выявление GBV-C/HGV RNA методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR), при которой синтезируются антитела к ДНК. В настоящее время в научных исследованиях применяются высокочувствительные методы диагностики для выявления РНК методом RT-PCR. При наличии виремии выявляется холестатический компонент (более чем двукратное повышение активности ГГТП и ЩФ), что позволяет предполагать поражение желчевыводящих протоков.
Характер гистологических изменений схож с картиной, наблюдаемой при ВГС. При острых вирусных гепатитах В и С HGV выявляется, соответственно, в 24,5 и 37,0 %, а при хронических формах заболевания - У 9,7 и 16,7 % соответственно. При ХВГД частота обнаружения HGV повышается до 39,9 %. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии коинфекций pG при различных этиологических формах ВГ на клиническую картину заболевания.
Диагностика Вирусного гепатита G:
Особенности лечения ОВГС. Применение интерферонотерапии в дозе 3-6 млн ME 3 раза в неделю в течение 6-12 мес снижает активность АлАТ. У 50 % больных наблюдается элиминации вируса. Полный ответ на ИФН-терапию наблюдается у 17-20 % больных.
Имеются данные, свидетельствующие о слабом ответе на интерферонотерапию у больных с коинфекцией HCV + HGV по сравнению с моноинфекцией HCV. В настоящее время рассматривается гипотеза о высоком риске развития ГЦК у больных с коинфекцией HCV + HGV.
Прогноз
Исходом является выздоровление с элиминацией вируса с выявлением в крови HGVAb. Однако возможно формирование хронического гепатита G и длительное носительство HGV RNA.