- •Колоректальный рак. Диагностика и лечение.
- •Диагностика
- •Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его следует проводить в коленно- локтевом
- •Лабораторные методы
- •Злокачественные поражения на разных участках толстой̆ кишки
- •Ирригоскокпия бывает двух видов:
- •Дополнительные обследования:
- •Усиленное T1-взвешенное МРТ-изображение (слева) показывает область между сигмовидной̆ кишкой̆ и мочевым пузырем у
- •ПЭТ/КТ— сканирование с 18F-ФДГ во фронтальной̆ плоскости у 63-летней̆ женщины демонстрирует рак восходящей̆
- •Снимки КТ показывают фронтальный̆ (слева) и аксиальный̆ (справа) виды крупной̆ правосторонней̆ неопределенной̆ массы
- •Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями:
- •Лечение КРР
- •Рак ободочной кишки: химиотерапия
- •Лечение рака прямой кишки
- •Хирургическая резекция: рак прямой кишки
- •Интраоперационная
- •Химиотерапия и лучевая терапия: рак прямой кишки
- •Метастазы и рецидивы КРР
- •Неблагоприятные прогностические факторы включают в себя следующие:
- •Прогноз
ПЭТ/КТ— сканирование с 18F-ФДГ во фронтальной̆ плоскости у 63-летней̆ женщины демонстрирует рак восходящей̆ ободочной̆ кишки с вовлечением слепой̆ кишки.
Снимки КТ показывают фронтальный̆ (слева) и аксиальный̆ (справа) виды крупной̆ правосторонней̆ неопределенной̆ массы мягких тканей̆, включающей̆ в себя восходящую ободочную кишку. У пациента была обнаружена аденокарцинома слепой̆ кишки.
Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями:
•Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
•Дивертикулярная болезнь.
•Другие колоректальные опухоли: полипы,
•аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.
•Геморрой.
•Опухоли малого таза: опухоли простаты,
•яичников, миомы матки.
•Синдром раздражѐнной толстой кишки.
Лечение КРР
Оперативные вмешательства
•Первичная тактика при локализованном раке толстого кишечника заключается в хирургической̆ резекции первичной̆ опухоли и лимфодиссекции региональных лимфатических узлов.
Хирургические варианты резекции новообразования включают следующие:
•полипэктомия и локальное иссечение (только небольшие очаги Т1);
•субтотальная или тотальная колэктомия (право-, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной̆ кишки).
Рак ободочной кишки: химиотерапия
В случаях с распространенным или метастатическим раком толстой̆ кишки можно рассматривать применение неоадъювантной̆ химиотерапии.
Потенциальная ценность адъювантной̆ химиотерапии для пациентов с раком толстой̆ кишки II стадии остается предметом дискуссий̆.
Общие схемы химиотерапии включают следующие варианты (но не ограничиваются ими):
•оксалиплатин/лей̆коворин/5-фторурацил (5-FU) — FOLFOX, или FOLFOX + бевацизумаб или панитумумаб или цетуксимаб;
•оксалиплатин/капецитабин (CapeOX), или CapeOX + бевацизумаб;
•иринотекан/лей̆коворин/5-FU (FOLFIRI), или FOLFIRI + бевацизумаб\цетуксимаб\панитумумаб\зив-афлиберцепт или рамуцирумаб.
Лечение рака прямой кишки
•Ведение рака прямой̆ кишки требует комплексного подхода — отчасти из-за повышенного риска локального рецидива и более неблагоприятного прогноза в целом, — и это подразумевает под собой̆ работу многопрофильной̆ команды специалистов- онкологов .
•Ключевое внимание уделяется планированию операции (лечебной̆ или паллиативной̆), возможному функциональному исходу, сохранению мочеполовой̆, сексуальной̆ функций̆ и возможности контролировать акт дефекации.
Хирургическая резекция: рак прямой кишки
Первичное лечение пациентов с раком прямой̆ кишки — хирургическая резекция первичной̆ опухоли и регионарных лимфатических узлов.
Степень оперативного вмешательства варьирует в зависимости от локализации и степени инвазии опухоли, а также от наличия или отсутствия признаков высокого риска (например, положительные края резекции, лимфоваскулярная и периневральная инвазия, низкодифференцированная опухоль по данным гистологического исследования).
Варианты хирургического вмешательства сводятся к следующим:
•Полиэктомия и локальное иссечение для опухоли T1;
•Трансанальное локальное иссечение и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) для клинически установленных T1N0 раков прямой̆ кишки;
•Тотальная мезоректумэктомия (TME) с низкой̆ передней̆ резекцией̆;
•Тотальная мезоректумэктомия (TME) с брюшно-промежностной̆ экстирпацией̆ для пациентов, которые не являются кандидатами на сфинктер-сохранную операцию (постоянная колостомия).
Интраоперационная
фотография промежностного доступа во время брюшно- промежностной̆ экстирпации прямой̆ кишки (сверху). Макропрепарат, полученный̆ во время тотальной̆ мезоректумэктомии (ТМЕ) при низкой̆ передней̆ резекции прямой̆ кишки по поводу аденокарциномы (снизу)
Химиотерапия и лучевая терапия: рак прямой кишки
Неоадъювантная терапия с лучевой̆ терапией̆ для лечения рака прямой̆ кишки является стандартом лечения пациентов со II и III стадией̆ болезни, хотя послеоперационное химиолучевая терапия также может стать вариантом лечения.
Для пациентов с клинически установленными T3-T4 стадиями по TNM или раком с поражением лимфатических узлов (стадия II/III) предоперационная химиолучевая терапия также является стандартом лечения.
Предпочтительные схемы комбинированной̆ химио-/лучевой̆ терапии включают, но не ограничиваются ими, следующее :
•Комбинация капецитабин/лучевая терапия или инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия; *другим вариантом является болюсное введение 5-ФУ/лей̆коворин/лучевая терапия;
•FOLFOX или CapeOX или капецитабин, затем капецитабин/лучевая терапия;
•Инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия, затем FOLFOX или CapeOX, затем капецитабин/лучевая терапия.
Метастазы и рецидивы КРР
•Наиболее распространенными локализациями метастазов являются печень, легкие и брюшина .
•Рак толстой̆ кишки характеризуется высокой̆ частотой̆ возникновения абдоминальных метастазов, тогда как для рака прямой̆ кишки характерны экстраабдоминальные метастазы.
•Кроме того, гистологические подтипы также влияют на паттерн метастазирования: колоректальные аденокарциномы преимущественно метастазируют в печень, тогда как подтипы слизистой̆ аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака чаще метастазируют в несколько мест и в брюшную полость.
•Определенные типы слизистых опухолей̆ перфорируют и распространяются перитонеально. В условиях высокой̆ селективности эти поражения могут удаляться циторедуктивной̆ операцией̆ в сочетании с интраоперационной̆ гипертермической̆ внутрибрюшной̆ химиотерапией̆ (HIPEC, Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy).
•Для пациентов с локально рецидивирующими метастазами и/или метастазом колоректального рака только в печень/только в легкое должен использоваться мультидисциплинарный̆ подход. Хирургическая резекция может быть применена у отдельных пациентов как потенциально курабельное лечение (с достижением полной̆ ремиссии и предотвращением рецидивов рака).