Группа крови _______Ⅰ(0)_____ Резус-фактор _______Rh+_____
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст: 64 Профессия: пенсионерка
Клинический диагноз:
Основное заболевание: гигантская неущемленная частично вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь Ⅱ стадия степень Ⅲ риск 4, хроническая сердечная недостаточность Ⅰб, фк 2, сахарный диабет Ⅱтипа, стенокардия напряжения 1 фк, ожирение
Операция (наименование):_________________________________ Дата и час производства операции:________________________
Жалобы в настоящее время
Пациентка жалуется на гигантское выпячивание на передней брюшной стенке. На никтурию 2-3 раза за ночь. На колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом. На смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж).
Жалобы при расспросе по органам и системам.
Дыхательная система. Кашель: нет. Мокрота: нет. Кровохарканье: нет. Одышка: смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж). Приступы удушья: нет. Боли в грудной клетке: колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом.
Сердечно-сосудистая система. Ощущение сердцебиений: есть, при волнении.. Боли в области сердца: колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом. Одышка: смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж). Отеки: отеки ног до щиколоток, появляющиеся к вечеру, проходящие на утро.
Система пищеварения. Аппетит хороший, отвращения к какой-либо пище нет. Насыщаемость: нормальная. Глотание, прохождение пищи по пищеводу: не нарушено. Диспепсические проявления (тошнота , отрыжка, изжога, рвота): нет. Боли в животе: нет. Характер стула: регулярный, самостоятельный. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный,. Цвет кала: коричневый,. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи: нет.
Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: безболезненный, соотношение дневного и ночного диуреза 1:1 Прозрачность и цвет мочи: желтый. Боли в пояснице: нет.
Опорно-двигательный аппарат. Деформирован плюснефаланговый сустав второго пальца на левой ноге, гиперемии, болезненности, припухлости нет, активные и пассивные движения ограничены.
Центральная нервная система. Общая работоспособность высокая. Головной головокружения, обмороков: головные боли в затылке при повышении АД . Продолжительность ночного сна: 7-8 часов. Настроение больного: спокойное, ровное. Жалобы со стороны органов слуха: нет. Есть нарушения зрения.
Анамнез заболевания
После экстирпации матки в 2003 г. появилось небольшое выпячивание на месте рубца на передней брюшной стенке, которое не приносило дискомфорта, и поводу которого больная не обращалась за помощью. В 2015 г. был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, больная стала получать терапию в виде препарата «Сиофор» (метформин) и как следствие начала терять вес, в результате чего обнаружила значительный рост образования и обратилась в местный стационар, откуда была направлена в хирурургическое отделение № 2 ПСПБГМУ им. академика И. П. Павлова.
Анамнез жизни
Биографические данные:
Родилась в 1954 году, место рождения Вологодская область
Условия жизни в детстве: хорошие.
Развитие в детстве: нормальное.
Образование: среднее специальное.
Профессия: продавец, сейчас пенсионерка.
Начало трудовой деятельности с 18 лет.
Военная служба, участие в войнах: нет.
Эпиданамнез:
Туберкулез: отрицает.
Венерические болезни: отрицает.
Гепатит: отрицает.
Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.
Контакт с инфекционными больными за последний месяц: отрицает.
Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.
За последние 6 мес.:
За пределы Вологодской области выезжала.
Инъекции, взятие крови на анализ были.
Гемотрансфузии не было.
Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога нет.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на продукты питания: отрицает.
На лекарства: отрицает.
Сопутствующие заболевания:
Заболевания взрослого: бронхиальная астма с 1978 г., сахарный диабет 2 типа с 2015 , артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, стенокардия напряжения 1фк, эрозии желудка.
Операции: в 1986 г операция по поводу нефролитиаза правой почки; в 2003 экстерпация матки; в августе 2018 года полипэктомия прямой кишки.
Травмы: перелом плечевой кости в 20 лет.
Опрос о родственниках:
Мать: умерла в 88 лет от инсульта.
Отец: погиб в автокатастрофе в 45 лет.
Братья, сестры: нет.
Хронические интоксикации: курение отрицает.
Злоупотребление алкоголем: отрицает.
Наркотики: прием наркотических средств с немедицинской целью отрицает.
Проф. вредности: повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат в период работы продавцом.
Гинекологический анамнез:
Менструации: с 17 лет.
Беременностей 5, родов 3, абортов 2.
Менопауза с 49 лет (после экстерпации матки). Климактерический период протекал: спокойно.
Гинекологические заболевания: нет.
Социально-бытовой анамнез
Проживает в отдельной квартире, количество комнат – 3.
С кем проживает: с мужем и внуком.
Условия проживания хорошие.
Питание регулярное, качественное.
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное.
Положение в постели активное.
Сознание: ясное. В контакт вступает легко.
Память не снижена. Выражение лица спокойное.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.
Телосложение правильное. Конституция: гиперстеник.
Рост 158 см, масса тела 79 кг.
ИМТ = 31.6 кг/м2 (избыточная масса тела, ожирение первой степени)
Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная.
Сыпи, рубцы, расчесы: есть, линейный рубец длиной 25 смв надлобковой области.
Эластичность кожи: нормальная. Влажность кожи: нормальная.
Волосяные покровы развиты по женскому типу.
Шелушение кожи: есть, на передней поверхности голеней.
Ногтевые пластинки: ровные, розовые, не изменены.
Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.
Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита: избыточно, распределена: неравномерно, с преобладанием в области живота.
Отеки: нет.
Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые , не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Локальных атрофий болезненности мышц: нет. Возбудимость мышц: не изменена.
Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет. Суставы: Деформирован плюснефаланговый сустав второго пальца на левой ноге, гиперемии, болезненности, припухлости нет, активные и пассивные движения ограничены.
Щитовидная железа: не увеличена.
Центральная нервная система: Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига: отрицательный. Дермографизм: нет..