- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.
- •Острая сердечная недостаточность (ОСН) —
- •Классификация
- •Степени:
- •Этиология
- •Варианты патогенеза
- •Диагностика
- •Для синдрома малого сердечного выброса (кардиогенного шока) характерны артериальная гипотония и признаки централизации
- •Особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмогенный шок, который развивается в результате снижения
- •Синдром застойной сердечной недостаточности
- •Лечение
- •Острая застойная левожелудочковая недостаточность
- •При II стадии ОСН
- •При III стадии ОСН
- •Острая застойная правожелудочковая недостаточность
- ••Больным с тромбоэмболией ЛА назначают гепарин натрия (антикоагулянт прямого д.) (20—400 ЕД/кг в/в)
- •Терапия кардиогенного шока имеет свои особенности!
- •Дополнительно:
- •Диуретики в педиатрии
Лечение
Основные идеи:
1)Лечение основного заболевания
2)Общие мероприятия
3)Увеличение сократительной способности миокарда
4)Уменьшение постанагрузки
5)Уменьшение преднагрузки
6)Кардиотрофическая терапия
Острая застойная левожелудочковая недостаточность
При I стадии ОСН
1.Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
2.При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать
нитроглицерин (нитраты, периферические вазодилататоры)
под язык 1/8—1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин (миотропные спазмолитики) 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантинола никотинат).
3.Мочегонные средства: фуросемид (петлевой диуретик) 1% раствор в разовой дозе 1—2 мг/кг массы тела.
4.Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды
показаны в условиях стационара.
При II стадии ОСН
1.Тактика помощи не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводят!
2.Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пенообразования пропущенного через 33% этиловый спирт, в течение 25—30 мин с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10—15 мин.
3.При появлении угрозы отека легких, снижении артериального давления ввести преднизолон (ГКС) в/в в дозе 1—3 мг/кг.
4.При психомоторном возбуждении ввести диазепам (бензодиазепиновый транквилизатор) 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или пропофол (наркозное неингаляционное) 9—15 мг/кгхч).
5.Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с кардиогенным шоком, или при снижении артериального давления на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, дополнительно назначают
негликозидные инотропные средства:
в/в капельное введение добутамина (b1-адреномиметик) в дозе 5—15 мкг/кг х мин), допамина (агонист допаминовых рецепторов) в дозе 3—
10 мкг/кг х мин) [0,01 мл/кг х мин)], эпинефрина (a-b-адреномиметик) в дозе 0,05—0,3 мкг/кг х мин).
При III стадии ОСН
Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня АД.
1. При пониженном АД:
■титрованное введение допамина в дозе 3—10мкг/(кг х мин) [0,01 мл/(кг х мин)] и поляризующей смеси;
■при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным β1- стимулирующим эффектом: добутамин 10—15 мкг/(кг х мин), при отсутствии эффекта
— эпинефрин в дозе 0,05-0,3 мкг/(кг х мин);
■при неэффективности — назначают сердечные гликозиды (дигоксин)(только при тахикардии) в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей первого года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2—3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно в/в медленно, а вторую половину — в/м (под контролем
плазменной концентрации калия).
2. При повышенном АД:
■ нитроглицерин титрованно в дозе 0,5—5,0 мкг/(кг х мин); ■ или 0,25% раствор дроперидола (нейролептик) в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м;
■ или 5% раствор азаметония бромида (ганглиоблокатор) детям 1—3 лет в дозе 1—3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5—1,0 мг/кг в/в;
3. При развитии критического состояния показаны проведение интубации трахеи и
перевод на ИВЛ.
Острая застойная правожелудочковая недостаточность
Лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки правого желудочка.
■Придать больному возвышенное положение тела в постели.
■Оксигенотерапия.
■Ввести 2% раствор фуросемида (петлевой диуретик) в
дозе 2—3 мг/кг в/в струйно.
■Ввести 3% раствор преднизолона (ГКС) в дозе 3—5 мг/кг в/ в струйно.
■Ввести 2,4% раствор аминофиллина (бронхолитик, ингибитор ФДЭ) в дозе 2—4 мг/кг в/в струйно медленно в 20 —40 мл 0,9% NaCl.
■При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор тримеперидина (опиоидный анальгетик) в дозе 1 мг на год жизни.
•Больным с тромбоэмболией ЛА назначают гепарин натрия (антикоагулянт прямого д.) (20—400 ЕД/кг в/в) и
фибринолитические средства (стрептокиназу), дипиридамол
(5—10 мг/кг в/в).
•Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и натрия нитропруссид в/в или нитроглицерин внутрь), которые, способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию правого желудочка.
•Сочетание острой застойной правожелудочковой и застойной левожелудочковой недостаточности служит показанием к проведению терапии в соответствии с принципами лечения последней!
•При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) основ терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов.
Терапия кардиогенного шока имеет свои особенности!
Особенности оказания скорой медицинской помощи при аритмогенном шоке у детей.
Устранение аритмогенных факторов.
•При брадиаритмическом шоке — атропина сульфат (М-холиноблокатор) из расчета первая доза 0,02 мг/кг, при необходимости повторить (минимальная доза — 0,1 мг, максимальная доза для ребенка — 1 мг). Добутамин (b1- адреномиметик) в дозе 10—15 мкг/(кгхмин). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрокардиостимуляция.
•При наджелудочковой тахиаритмии — прокаинамид (блокатор Na-каналов)
в дозе 15 мг/кг в/в в течение 30—60 мин.
•При желудочковой аритмии назначают прокаинамид в дозе 15 мг/кг в/в в течение 30—60 мин или 5% раствор амиодарона (блкатор К-каналов) очень медленно (в течение 5—10 мин) на 10— 20 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг (исключить одновременное назначение прокаинамида и амиодарона). Альтернативный препарат — лидокаин (блокатор Na-каналов) в дозе 1 мг/кг, вводят в течение 10 мин. Если эффекта нет, повторить введение в 2 раза меньшей дозе спустя 5—10 мин.
Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию или электроимпульсную терапию.
Дополнительно:
Кардиотрофическая терапия:
•Поляризующая смесь: 20% раствор глюкозы — 5 мл/кг, 7,5% раствор калия хлорида — 0,3 мл/кг; инсулин — 1 ед./кг.
•Панангин (калий, магний) применяют в дозе 0,25 мл/кг в/в (медленно); внутрь панангин(аспаркам) - по 0,5—1 драже 2—3 раза в сутки после еды.
•Фосфокреатин (кардиопротектор, ресинтез АТФ) (не-отон) — по 0,5— 1,0 г в/в капельно 2 раза в сутки.
•Цитохром С (цитопротектор, захват свободных радикалов)(Цито Мак) — до 15 мг в/в 1—2 раза в сутки.
•Триметазидин (предуктал)(кардипротектор, переключение окисления ЖК на окисление глюкозы) — по 0,02—0,04 г/сут внутрь во время еды.
•Рибоксин (кардиопротектор, предшественник АТФ) — по 0,1—0,2 г внутрь 2—3 раза в сутки до еды.
•Поливитамины в возрастных дозировках.
Диуретики в педиатрии
Название |
Доза |
Механизм |
Побочное д. |
|
Фуросемид (Лазикс) |
1 |
мг/кг в/в в течение 1— |
Блокирует реабсорбцию |
Анурия |
|
2 |
мин, 2—3 мг/кг/сут. |
СГ в восходящем отделе |
|
|
внутрь |
петли Генле |
|
|
|
|
|
|
|
Этакриновая кислота |
1 |
мг/кг в/в, 2—3 |
То же |
|
(Урегит) |
мг/кг/сут внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидрохлортиазид |
2-3 мг/кг/сут внутрь в 2 |
Блокирует реабсорбцию |
Анурия, почечная |
|
(Гипотиазид) |
приема |
Na* в восходящем |
недостаточность, аллергия |
|
|
|
|
отделе петли Генле |
к сульфаниламидам |
|
|
|
|
|
Спиронолактон (Альдактон, |
1 |
— 3 мг/кг/сут. внутрь |
Блокирует альдосте- |
Почечная недостаточность |
Верош-пирон) |
в 2 приема |
рон-зависимый обмен |
|
|
|
|
|
К* и Na* Назначают в |
|
|
|
|
сочетании с другими |
|
|
|
|
диуретиками |
|
|
|
|
|
|
Ацетазоламид (Диа-карб) |
5 |
мг/кг/сут внутрь |
Ингибитор карбоан- |
Гипокалиемия, анурия, |
|
|
|
гидразы |
почечная недостаточность, |
|
|
|
|
гипер-хлоремия, ацидоз |
|
|
|
|
|