4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский
.pdfВ начальный период формирования остроконечных конди лом симптомы часто отсутствуют, и лишь только при быстром их росте больные обращаются за помощью к врачу. Появление значительных выделений вызывает мацерацию, изъязвление кондилом и кожи, что приводит к появлению зуда и жжения. При кондиломах крупных и гигантских размеров пациенты с трудом передвигаются.
Диагноз остроконечных кондилом ставится на основании ха рактерной клинической картины и обычно не вызывает труднос тей благодаря их внешнему виду. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, являющихся проявле нием вторичного сифилиса. В отличие от остроконечных конди лом они имеют широкое основание, плотные, не кровоточат. В сомнительных случаях необходимо исследовать отделяемое для выявления бледной трепонемы и провести серологические реак ции на наличие сифилиса.
Диагноз плоских и эндофитных кондилом на основании внешнего осмотра поставить очень трудно. В этой связи необхо димо использовать дополнительные методы исследования.
Папилломовирусные поражения влагалища и шейки матки можно исследовать с помощью кольпоскопии. Характерную кольпоскопическую картину имеют классические остроконеч ные кондиломы. Поражение представляет собой белесые эпите лиальные формирования с пальцеобразными выростами, прида ющими образованию неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капил лярной сети в этих выростах, которая выявляется после обра ботки места поражения 3 % раствором уксусной кислоты.
Диагностические трудности возникают в ранних стадиях за болевания, когда поражение имеет небольшие размеры или вид шероховатой поверхности. При этом капиллярной сети не на блюдается, видны лишь расширенные сосуды в виде точек. По добная кольпоскопическая картина имеет сходство с таковой при дисплазии и преинвазивной карциноме (в зарубежной лите ратуре в отношении последних поражений употребляется тер мин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия»), однако шероховатость поверхности позволяет заподозрить ранние ста дии развития остроконечных кондилом.
Характерные кольпоскопические признаки, позволяющие диагностировать плоские и инвертированные кондиломы, отсут ствуют. При плоской кондиломе на влагалищной части шейки матки преимущественно отмечается эктопия с участками лей коплакии, отличающимися белесым цветом после обработки раствором уксусной кислоты, в основном лишенные сосудисто го рисунка (редко — в виде «мозаики» и множества мелких ярко-красных точек) или эктопия с зоной превращения без каких-либо специфических особенностей. Согласно некоторым данным литературы, кольпоскопическая картина при плоских и
130
инвертированных кондиломах практически не отличается от на блюдаемой при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Следует, однако, отметить их нередкое сочетание, особенно плоской кондиломы и слабой или умеренной дисплазии. В плос ких кондиломах преимущественно определяются папилломови русы типов 6, 10, И, 16, в раковых образованиях — 16 и 18. Таким образом, при обоих поражениях выявляются папилломо вирусы с высоким онкогенным потенциалом.
В настоящее время продолжаются поиски патогномоничных кольпоскопических признаков цервикальной папилломовирус ной инфекции и отличительных особенностей слабых пораже ний от цервикальной интраэпителиальной неоплазии II — III сте пени тяжести.
В разное время были созданы специальные кольпоскопические схемы для наиболее полной оценки кольпоскопической кар тины. В 1960 г. такую схему предложил H. Coppleson. В 1976 г. A. Stafl предложил описывать кольпоскопическую картину с учетом 4 признаков: структура поверхности, цвет, интеркапил лярное расстояние, границы повреждения. Однако эти схемы имели ряд недостатков, и в 1984 г. Р. Reid предложил схему, в которой учитывалось широкое распространение папилломови русной инфекции. Автор рекомендовал учитывать следующие признаки кольпоскопической картины: форма периферического края, цвет эпителия, сосудистый рисунок, реакция на обработ ку раствором Люголя.
Изучая кольпоскопические картины неосложненного кондиломатоза, мы установили, что они могут быть представлены бес численным множеством морфологических маркеров, что согла суется с данными многих авторов. В нашем исследовании отме чены следующие кольпоскопические картины неосложненного кондиломатоза: плоский уксусно-белый эпителий — 46,4 %, микропапиллярный белый эпителий — 6,4 %, пунктация — 46,4 %, мозаика — 35,7 %, лейкоплакия — 6,1 %, немые йоднегативные участки — 10,7 %; атипичные сосуды — 5,7 %. У большинства больных наблюдались сочетания различных ви дов атипичного эпителия. Следует отметить, что при неослож ненном кондиломатозе после аппликации 3 % раствором уксус ной кислоты участки поражения папилломовирусной инфек цией приобретают полупрозрачный блестящий белый цвет (при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени участ ки бывают непрозрачные, тусклого белого цвета). Часто при па пилломовирусной инфекции резко выражена структурность ка пилляров, но они отличаются от атипичных сосудов одинако вым размером и строгой вертикальной и(или) горизонтальной направленностью. При вертикальной ориентации выявляется пунктация, при горизонтальной — мозаичный рисунок, часто эти структуры переплетаются. Для кондиломатозных пораже ний характерна обширная зона поражения, которая распростра-
5* |
131 |
няется за пределы зоны трансформации. Иногда поверхность поражения не плоская, а микропапиллярная или с широкими сосудистыми микроизвилинами, которые могут включать одина ковые, нерасширенные капилляры. При нанесении раствора Люголя кондиломатозные поражения могут частично «прокра шиваться».
Таким образом, при определенном опыте кольпоскопического исследования можно выделять участки, подозрительные на папилломовирусную инфекцию, тяжелую дисплазию и малигнизацию, что необходимо' для прицельной биопсии. Тем не менее при постановке окончательного диагноза должны исполь зоваться дополнительные методы.
Для диагностики папилломовирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют цитологическое и гистологическое исследование ткани, удаленной при прицель ной биопсии. При цитологическом исследовании в мазках обна руживают койлоциты, представляющие собой клетки плоского эпителия промежуточного и поверхностного типов с обширным перинуклеарным просветлением, узким ободком сохранившейся по периферии цитоплазмы с амфефильными свойствами (при окраске по Папаниколау) и ядрами с дистрофическими измене ниями и как бы «подвешенными» в пустоте, а также дискератоциты (изолированно расположенные или слущивающиеся в виде агрегатов), являющиеся клетками плоского эпителия с уве личенным гиперхромным или пикнотичным ядром и оранжевофильной цитоплазмой. Оба типа клеток могут быть многоядер ными.
Согласно полученным нами данным, при цитологическом ис следовании гиперкератоз диагностирован в 53 % случаев, пара кератоз — в 28 %, пролиферация цилиндрического эпителия — в 50 %, гиперплазия резервных клеток — в 11 %, дискариоз — в 7 %, койлоцитоз — в 48 %. Чаще эти признаки наблюдаются в сочетании. Обращает на себя внимание тот факт, что основной цитологический признак «койлоцитоз» выявлен в мазках толь ко у 48 % больных при гистологически подтвержденном конди ломатозном поражении. Возможно, это связано с недостатком цитологического метода, при котором в мазок попадают чаше всего поверхностные клетки Плоского эпителия, а койлоцитатипия может наблюдаться в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия.
При гистологическом исследовании классические остроко нечные кондиломы характеризуются папилломатозом, акантозом, удлинением и расширением сосочков, паракератозом и на личием койлоцитов. Плоские кондиломы (рис. 7) располагают ся в многослойном плоском эпителии с акантозом. Обычно на блюдается четкое разделение между неизмененным базальным и парабазальным слоями и более поверхностно расположенными слоями эпителия, содержащими койлоциты. Иногда в поверх-
132
ностных отделах поражения имеется слой различной толщины дискератоцитов с пикнотичными ядрами и другими изменения ми дистрофического характера. Б.И. Железнов и соавт. (1989) на основании электронно-микроскопического исследования плоских кондилом установили постепенное нарастание ядерных и цитоплазматических изменений в направлении поверхностно го слоя многослойного плоского эпителия. Эндофитная конди лома (инвертированный тип), которая встречается редко, отли чается тенденцией к росту в направлении прилежащей стромы и распространением в железы. Нельзя не согласиться с указания ми, что в отношении плоской кондиломы более корректным яв ляется термин «некондиломатозная цервикальная папилломови русная инфекция». Однако термин «плоская кондилома» доста точно широко используется как в клинической, так и патолого анатомической практике.
Многие аспекты плоских и эндофитных кондилом изучены недостаточно. Имеется ряд разрозненных данных, предполага ющих связь между папилломовирусной инфекцией и развитием плоскоклеточной карциномы. Об этом свидетельствуют экспе рименты на животных, нередкое сочетание кондиломатозных поражений и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (дис плазия и преинвазивная карцинома), микроинвазивного рака, а также эпидемиологические данные. Согласно данным литерату ры, при верифицировании гистологических препаратов многие случаи, диагностированные как легкая или умеренная диспла зия, в действительности представляли собой плоские кондило мы. Больные с плоскими кондиломами в среднем моложе, чем больные с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и ин вазивным раком шейки матки. Приведенные данные указывают на необходимость онкологической настороженности в отноше нии папилломовирусных поражений, дальнейшего накопления фактического материала, касающегося течения патологического процесса и его исхода.
В связи с вышеизложенным, кондиломы всегда удаляют не зависимо от их типа, локализации и размеров, тем более, что самопроизвольное излечение никогда не наступает, а доброкаче ственно протекающие остроконечные кондиломы в редких слу чаях могут перерождаться в карциному. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания ,с предраковым поражением и возмож ности злокачественной трансформации.
Лечение. В зависимости от локализации и размеров кон дилом существует несколько способов лечения. При расположе нии кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их с помощью ножниц или скальпеля под местной анестезией, после удаления кондилом на раневую поверхность накладывают давящую повязку на 5 —6 дней. Од нако хирургические методы, в том числе радикального характе-
133
струации. Преимущества этого метода состоят в быстром и пол ном заживлении раневой поверхности без образования рубца, без опасности при применении во время беременности.
Контагиозный моллюск
Возбудитель болезни — вирус контагиозного моллюска. Вирус обладает цитопатическим действием на клетки культур ткани человека. Контагиозный моллюск передается преимущественно половым путем.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 14 — 25 дней до нескольких месяцев. Клиническая картина заболевания очень характерна. На неизмененной коже наружных половых органов, нижней части живота, внутренней поверхности бедер появляются узелки величиной от булавочной головки до чечевицы и более, плотной консистенции, безболез ненные, полушаровидной или слегка уплощенной формы, те лесного цвета или бледно-розовые. Они могут быть единичными или множественными. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.
В центре узелков, особенно крупных, имеется пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. При надавливании на узе лок из него выделяется белая кашицеобразная масса, содержа щая овоидные тельца, получившие название моллюсковых.
Заболевание протекает хронически, иногда в течение не скольких месяцев. Без лечения узелки могут существовать 2 — 3 мес, после чего самопроизвольно исчезают.
Диагностика контагиозного моллюска основывается на кли нической картине болезни и данных лабораторного исследова ния. При макроскопическом исследовании содержимого узелков обнаруживают ороговевшие клетки эпидермиса и большое коли чество своеобразных, типичных для этого заболевания овоидных (моллюсковых) телец.
Лечение. При наличии контагиозного моллюска выскаб ливают содержимое узелков острой ложечкой, после чего очаг смазывают 5 % спиртовым раствором йода. В ряде случаев реко мендуют удалить элементы с помощью диатермокоагуляции.
Смешанные урогенитальные инфекции
Заболевания, передаваемые половым путем, часто бывают обу словлены смешанными инфекциями. Наибольшее значение при этом имеет сочетанное инфицирование, в котором участвуют па тогенные микроорганизмы, и тот суммарный результат, кото рый будет получен от данной ассоциации при ее взаимодействии (синергизм, антагонизм и т.д.).
Часто встречается гонорейно-трихомонадная инфекция (до 60 % женщин, больных гонореей). В последние годы стала
135
часто встречаться смешанная гонорейно-кандидозная инфекция, которую обнаруживают у 19,8 — 30 % обследуемых. Инфициро вание трихомонадами и кандидами наблюдали у 22 % женщин, страдающих трихомонозом. Одновременное инфицирование го нококками, трихомонадами и кандидами отмечается у 10,9 % больных с урогенитальной инфекцией.
Наибольшее значение для современной гинекологической практики имеет смешанная хламидийная инфекция с гонококка ми, трихомонадами, кандидами, микоплазмами. Подобные соче
тания (двух и более инфектов) имеют место у |
больных хла |
мидиозом. |
|
Нередко встречается сочетанное инфицирование половых ор ганов бледной трепонемой и другими возбудителями урогени тальных заболеваний специфического характера.
Клиническая картина. Смешанная урогениталь ная инфекция влияет на течение заболевания, затрудняет диа гностику, способствует появлению более тяжелых осложнений и более частых рецидивов, чем при поражениях, вызванных мо ноинфекцией. Например, при одновременном заражении гоно реей и трихомонозом удлиняется инкубационный период гоно реи, вследствие чего пациенты длительное время остаются без соответствующего лечения: изменяется клиническая картина обоих заболеваний, удлиняется их течение, затрудняется кли ническая и лабораторная диагностика.
Большую опасность представляет смешанная хламидийно-го нококковая инфекция, которая редко диагностируется, маски руясь под диагнозом гонореи, а также смешанных инфекций.
Лечение. Очень важно выявить характер взаимодейст вия возбудителей, определить наиболее эффективные и научно обоснованные методы лечения.
Так, установлено, что гонококки, поглощенные трихомона дами при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, со храняют свои жизненные функции в организме простейшего, предохраняющего его от воздействия этиотропной терапии, и после проведения антитрихомонадного лечения происходит их активация за счет высвобождения из трихомонад. Это привело к разработке научно обоснованной этиопатогенетической тера пии трихомонадно-гонококковой инфекции, заключающейся в строго последовательном лечении — сначала трихомоноза, затем гонореи.
При изучении взаимодействия хламидий и трихомонад уста новили иной характер взаимоотношения между ними. Хлами дии после поглощения трихомонадами не размножаются и, пре терпевая структурные изменения, быстро теряют свою жизне способность. Одновременно выявляются дегенеративные изме нения и у трихомонад.
Сложность лечения больных при смешанных инфекциях за ключается в том, что различные микроорганизмы обладают раз-
136
ной чувствительностью к антибиотикам, или вообще не чувстви тельны к ним (трихомонады, вирусы). Поэтому так важно свое временно выявить всех возбудителей заболевания и проводить комплексную этиотропную терапию, учитывая их чувствитель ность к антибиотикам. В то же время необходимо учитывать и взаимодействие антибиотиков, добиваясь сочетания препаратов с синергическим, а не антагонистическим действием.
ВИЧ-инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в результате действия которого у зараженного развива ется синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) или подострый энцефалит, с начала 80-х годов быстро распростра няется среди населения всего мира. С развитием эпидемии уве личивается доля женщин среди зараженных ВИЧ контингентов.
Особенностью ВИЧ-инфекции является длительный, до де сятилетий малосимптомный или бессимптомный период, во время которого полностью сохраняется половая и генеративная функция женщин. В этот период зараженная женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода, а также медицинского персонала.
С развитием клинической симптоматики иммунодефицита у зараженных Женщин возникает ряд специфических гинекологи ческих проявлений, которые имеют как диагностическое значе ние, так и требуют специфической терапевтической тактики.
Первые сообщения о СПИДе появились в начале 80-х годов, когда у мужчин-гомосексуалистов на фоне иммунодефицита стали регистрироваться саркома Капоши и пневмоцистная пнев мония. Позднее заболевание обнаруживали у лиц с гемофи лией, наркоманов, реципиентов крови, а затем у половых парт неров и детей лиц, принадлежащих к вышеперечисленным груп пам. В 1983 г. был открыт возбудитель СПИДа (получивший позднее название ВИЧ). Было установлено, что вирус передает ся половым путем и с кровью (при переливании), а также внут риутробно у ВИЧ-инфицированных женщин.
Преобладание в США среди больных СПИДом мужчин-го мосексуалистов и лиц с гемофилией привело к тому, что роль женщин в эпидемиологии ВИЧ-инфекции значительное время недооценивалась. Однако вскоре выяснилось, что в Африке, где относительно мало гомосексуалистов, а больные гемофилией погибают в раннем возрасте, пропорциональная доля больных женщин равна, а иногда превосходит долю мужчин.
На январь 1994 г. в России зарегистрировано более 90 случа ев ВИЧ-инфицированных женщин, что составило 45 % заражен ных взрослых. При этом общее число зараженных, выявленных в России, составило свыше 715 из 10 млн тестированных граж дан (10 % от предполагаемого числа инфицированных) и воз-
137
растает ежегодно в 4 раза, что заставляет ожидать в ближайшие годы резкого увеличения числа инфицированных ВИЧ среди женщин, нуждающихся в акушерско-гинекологической помощи. Эти тенденции требуют повышенной настороженности акуше ров и гинекологов относительно ВИЧ-инфекции, ее диагности ки, оказания квалифицированной помощи больным и заражен ным, проведения противоэпидемических мероприятий, строгого соблюдения правил безопасности в акушерско-гинекологичес ких учреждениях.
Необходимо учесть, что тест-системы, применяемые для иммуноферментного анализа, дают ложноположительные резуль таты с сыворотками крови беременных приблизительно в 0,1 — 1 % случаев, а это в 260 раз чаще, чем выявление положитель ных результатов. Ложноотрицательные результаты встречаются в 1 — 7 % случаев и зависят от чувствительности тест-систем.
Этиология и патогенез. Возбудитель инфекции относится к семейству ретровирусов, характеризующемуся наличием фер мента обратной транскриптазы (ретро-), подсемейству медлен ных вирусов (лентивирусов). Это PHK-содержащий вирус, ко торый при помощи фермента обратной транскриптазы строит себе ДНК и встраивается в геном клетки. Пораженная клетка, таким образом, начинает репродуцировать вирус пока не погиб нет, а вирионы поражают новые клетки.
На поверхности вируса находится специфический антиген с молекулярной массой 120 кДа, имеющий сходство с белковым маркером СД-4 Т-лимфоцитов-хелперов. Первоначально вирус захватывается лимфоцитами (натуральными киллерами) и мо ноцитами крови, а также фиксированными макрофагами рети кулоэндотелиальной системы, к которым относятся макрофаги тимуса, лимфатических узлов, альвеол легких, селезенки, кост ного мозга, звездчатые ретикулоциты печени, клетки Лангер ганса, а также не имеющие маркер СД-4 клетки мозга (нейрог лия) и хромаффинные клетки кишечника. Зараженные клетки «выставляют» на своей поверхности маркер вируса, с которым вступает во взаимодействие СД-4 незараженных Т-лимфоцитов, что приводит к образованию гигантских симпластов. Это одно из звеньев патогенеза, приводящих к прогрессированию процес са и уменьшению абсолютного количества лимфоцитов, т.е. к ослабеванию клеточного звена иммунитета. Гуморальное звено иммунитета остается нормальным или даже компенсаторно уси ленным вследствие гиперактивации В-лимфоцитов вирусными антигенами и иммунными комплексами. Однако вырабатывае мые антитела поликлональны и функционально непригодны. Иммунный ответ на условно-патогенную микрофлору организу ется в клеточном звене иммунитета на высоком уровне диффе ренцировки всех этапов. Выпадение одного звена, а именно Т- лимфоцитов-хелперов, функциональная роль которых многооб разна, приводит к ослаблению напряженности иммунитета, со-
138
ответственно активируется условно-патогенная флора и разви ваются генерализованные процессы, не поддающиеся лечению и приводящие к летальному исходу. Смерть может наступить и от энцефалита вследствие поражения вирусом нейроглии, и от ис тощения (слим) в результате поражения ВИЧ кишечника еще до развития специфического иммунодефицита. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания женских поло вых органов вызывают значительные изменения в иммунной системе. При неспецифических заболеваниях снижается фаго цитарная активность лейкоцитов, титр комплемента, при специ фических — угнетено клеточное звено иммунитета, увеличива ется количество иммуноглобулинов класса М, снижается уро вень иммуноглобулинов класса А и G. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в жен ском организме, которые возникают в период беременности, климактерический и подростковый периоды, обусловливая спе цифику заболевания среди женщин.
Вирусы этого семейства неустойчивы во внешней среде, хотя по некоторым показателям превышают устойчивость других ретровирусов. Вирус погибает при кипячении мгновенно, при температуре 50 °C — в течение 30 мин, при высушивании ВИЧ сохраняет патогенные свойства в течение 4 — 6 дней при темпе ратуре 22 °C, к УФО малочувствителен, при замораживании со храняет свои свойства. Поскольку вирус покрыт белково-липид ной оболочкой, то погибает мгновенно при воздействии поверх ностно-активных веществ: спирта, эфира, ацетона. Полная инактивация происходит при воздействии 3 % раствора переки си водорода, 3 % раствора хлорамина. Таким образом, вирус иммунодефицита высокочувствителен ко многим препаратам, применяемым в повседневной практике для дезинфекции.
Вирус в пораженном организме обнаруживается преимущест венно в крови и в лимфоидной ткани, а выделяется в достаточ ных для заражения количествах только со спермой и выделе ниями женских половых путей. Передача вируса происходит половым путем; при переливании зараженной крови или ее про дуктов и пересадке органов; парентеральным путем при пользо вании инструментами, контаминированными ВИЧ; от матери к ребенку в перинатальном периоде. Заражение происходит при проникновении ВИЧ через поврежденные покровы. Передача ВИЧ от зараженного полового партнера здоровому наблюдается за год половых контактов примерно в 20 — 25 % случаев, причем женщины заражают мужчин в 3 раза реже, чем мужчины жен щин. Описаны случаи передачи ВИЧ при искусственном опло дотворении женщины спермой зараженного донора. Заражен ными оказались и дети. По данным ВОЗ, переливание заражен ной крови обусловливает практически в 100 % случаев зараже ние реципиентов. Внутривенная инъекция контаминированны ми инфицированной кровью шприцами и иглами грозит переда-
139