4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский
.pdfника малого таза; д) возможность усугубления нарушений функции соседних органов, в частности мочевого пузыря и т.д.
Все вышеперечисленные операции производятся влагалищ ным или брюшностеночным доступом.
Учитывая высокий процент рецидивов заболевания, в пос ледние годы стали использовать комбинированное хирургичес кое лечение, которому отдают предпочтение большинство гине кологов. Эти вмешательства предусматривают укрепление тазо вого дна, пластику стенок влагалища и проведение фиксации матки, культи шейки матки или купола влагалища в основном одним из вышеперечисленных методов. Однако и это не способ ствует полному выздоровлению больных, так как не всегда уда ется ликвидировать, а в ряде случаев предупредить функцио нальные нарушения соседних органов, особенно органов моче выделительной системы. Следует отметить, что недержание мочи при напряжении само по себе является одним из тех пато логических состояний, ликвидация которого до настоящего вре мени считается весьма сложной, а способы хирургического ле чения так же, как и при ОиВВПО, исчисляются сотнями и до настоящего времени продолжается поиск эффективных методов лечения.
Несмотря на такое разнообразие хирургических способов ле чения, как уже указывалось, эффективность вмешательства ос тается достаточно низкой. Причина в основном кроется в недо статочно полном представлении и оценке тех патологических взаимосвязанных изменений, которые возникают при ОиВВ ПО. В ряде случаев вне поля зрения гинекологов остаются мно гие стороны дисфункциональных нарушений органов малого таза, в частности мочевыделительной системы, толстой кишки. Больные с указанными изменениями часто становятся пациента ми урологов и проктологов, которые в свою очередь не могут достаточно компетентно решить гинекологические аспекты этой проблемы. С другой стороны, отсутствие четкого представления об этиопатогенетических механизмах развития заболевания, не дооценка степени функциональных нарушений смежных орга нов обусловливают выбор недостаточно рациональной тактики ведения больных, предопределяют возникновение рецидивов за болевания и осложнений после хирургической коррекции ОиВВПО, не дают в полной мере осуществить реабилитацию больных.
На современном этапе развития медицины необходимость и целесообразность проведения операций с учетом неукоснитель ных принципов сохранять неизменным орган или часть его, не подвергается сомнению. Это обусловлено тем, что при проведе нии органосохраняющих операций становится возможным не только восстановление взаимоотношений с соседними органами, но и, что самое главное, создаются условия для нормального функционирования органов и систем, вовлеченных в патологи-
220
ческий процесс, следовательно, реабилитации специфических функций женского организма, а также функции мочевыдели тельной системы и кишечника. Следовательно, наиболее пол ный эффект от корригирующей операции может быть достигнут в том случае, если в основу выбора вида хирургического посо бия входят анатомо-функциональный и патогенетический прин ципы.
Как уже упоминалось, основным фиксирующим аппаратом матки, удерживающим ее в правильном физиологическом поло жении, является система связок, в которую входят пузырно-ма точные, лобково-пузырные, кардинальные и крестцово-маточ ные. При развитии несостоятельности связочного аппарата и та зовой диафрагмы происходят опущение и выпадение матки.
Нами в МОНИИАГ была разработана и с успехом широко применяется комбинированная двухэтапная операция: I этап за ключается в укреплении наиболее мощного и легкодоступного при чревосечении участка — крестцово-маточных связок — апо невротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наруж ных косых мышц живота, проведенными к ним экстраперитонеально; II этап — кольпоперинеолеваторопластика.
Анатомо-физиологическое обоснование укрепления матки (культи шейки матки или купола влагалища) апоневротическим лоскутом заключается в следующем: при проведении этой опе рации создается возможность одновременной фиксации и репо зиции матки, позволяющая придать ей физиологическое поло жение при сохранении подвижности. Преимущества этой опера ции заключаются в следующем:
1.Создаются предпосылки для восстановления гемоциркуля ции во всех отделах матки, верхней и средней трети влагалищ ной трубки.
2.За счет апоневротических лоскутов, не теряющих связь с основной частью апоневроза, создается дополнительная мощная связочная структура, которая несет в себе одновременно фикси рующую, подвешивающую и поддерживающую функцию.
3.В результате операции изменяется не только угол между маткой и осью влагалища, но и везикоуретральный угол за счет смещения матки кпереди, причем изменение этого угла может регулироваться интраоперационно в зависимости от вы соты смещения матки и степени перевода ее в положение антеверсии.
4.Операция может быть выполнена как органосохраняю щая, если нет прямых показаний к удалению матки, технически проста в исполнении и позволяет не только сохранить менстру альную функцию, но и не препятствует наступлению беремен ности и ее вынашиванию.
Суть операции заключается в следующем: рассекаются пе редняя брюшная стенка поперечным надлобковым разрезом до апоневроза. Из апоневроза косых мышц живота выкраиваются
221
При этом контролируется степень натяжения апоневротичес ких лоскутов. Она не должна быть чрезмерной. При правильно выбранной степени натяжения матка сразу же принимает нор мальную позицию, дно ее обращается кпереди и под контролем пальцев можно определить угол наклона матки по отношению к шейке, который становится почти прямым. Дефекты брюшины широкой маточной связки восстанавливаются кетгутовыми швами.
После этого производится еще раз контроль за ходом апонев ротических лоскутов, т.е. определяется, лежат ли они экстраперитонеально на всем протяжении, ибо в редких случаях в ре зультате нарушения техники выполнения операции в области перехода брюшины широкой маточной связки в париетальную брюшину возможно недостаточно полное отслоение брюшины. В результате апоневротические лоскуты могут быть ошибочно проведены не экстра-, а трансперитонеально. В таких случаях возникает тяж в брюшной полости, который необходимо обяза тельно закрыть за счет дополнительного захвата париетальной брюшины под ним и подшивания ее к вышележащей париеталь ной брюшине с образованием подобия «муфты» над этим отрез ком апоневротического лоскута, изолирующей его от брюшной полости. Эта манипуляция необходима в подобных случаях для профилактики любой странгуляции.
Втех случаях, когда возникает необходимость расширения объема операции в силу наличия органической патологии матки до надвлагалищной ампутации или экстирпации матки, прово дятся те же этапы, но с той разницей, что нет необходимости до полнительно вскрывать параметрий, так как это предусмотрено ходом самой радикальной операции. Апоневротические лоску ты, проведенные в параметрий, фиксируются таким же образом
ккрестцово-маточным связкам, но до начала этапа перитониза ции (рис. 23).
Впроцессе перитонизации апоневротические лоскуты легко изолируются от брюшной полости листками широкой маточной связки (рис. 24).
Брюшная стенка восстанавливалась послойно наглухо. Па риетальная брюшина и мышцы зашиваются непрерывным кетгу товым швом. Апоневроз восстанавливался отдельными кетгуто выми швами. Края разреза апоневроза в углах раны, где после
завершения абдоминального этапа операции, т.е. фиксации лос кутов к крестцово-маточным связкам, образуется кратерробразное углубление, должны быть облитерированы кисетным швом (рис. 25).
На подкожную жировую клетчатку накладываются отдель ные кетгутовые швы; на кожу — косметический шов.
Из дополнительных хирургических вмешательств у наших больных были использованы передняя пластика влагалища в модификации Бума с рассечением пузырно-влагалищной фас-
225
ции и последующим ее восстановлением сюртучным швом с формированием дубликатуры этой фасции.
При недержании мочи применялась пластика по Кели. Кольпоперинеолеваторопластика производилась по общепринятой методике. Таким образом, предлагаемая методика проста, не требует специального инструментария и специальной подготов ки хирургического персонала, доступна для гинекологического стационара любой мощности.
Хирургическая тактика предусматривает предоперационную подготовку, выбор объема, времени, последовательности выпол нения этапов операции, ведения послеоперационного периода.
Характер предоперационной подготовки в первую очередь должен зависеть от бактериальной загрязненности влагалища, состояния половых органов, тяжести экстрагенитальной патоло гии.
Поэтому в комплекс предоперационного обследования необ ходимо включать, кроме общеклинического, гинекологического методов исследования бактериальной флоры влагалища, церви кального канала, уретры, цитологическое исследование мазков, аспирата из полости матки, по показаниям гистероскопию, цис тоскопию, кольпоскопию.
В течение 3 — 5 дней до операции целесообразно проводить санацию влагалища 0,5 % водным раствором хлоргексидина, по показаниям проводить лечение трихополом, лактоили бифидумбактерином, клотримазолом. Хорошее бактерицидное дейст вие оказывает гелий-неоновый лазер или облучение слизистой влагалища УФ-лучами. С целью санации мочевых путей приме няют уросептики (нитрофураны).
Особого внимания заслуживает исследование свертывающей системы крови, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений при влагалищных операциях.
С целью профилактики послеоперационных тромбоэмболи ческих осложнений, тромбофлебита перед операцией в течение 3 — 5 дней следует назначать препараты дезагрегирующего и спазмолитического действия (эскузан, трентал, аспирин, троксевазин, но-шпа). При выраженной гиперкоагуляции, наличии хронического тромбофлебита возможно назначение гепарина в небольших дозировках (10 000 ЕД в сутки).
Хирургическое вмешательство проводится в I фазе менстру ального цикла. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию.
Описанная операция состоит из 2 этапов: I этап — абдоми нальный (укрепление матки, ее культи или купола влагалища после экстирпации матки апоневрологическими лоскутами); II этап — влагалищный — кольпоперинеолеваторопластика.
Оба этапа операции могут быть выполнены одномоментно, можно один из этапов (как правило, влагалищный) произвести через 3 — 6 мес. Показаниями для отсроченного выполнения
227
влагалищного этапа операции являются тяжелая зкстрагенитальная патология, представляющая риск для расширения объе ма операции и пролонгирования времени операции и наркоза; большой объем основной операции (экстирпации матки).
Наш опыт применения этой операции более чем у 800 боль ных показал, что последовательность выполнения этапов опера ции не имеет принципиального значения. Тем не менее более просто первым произвести весь объем абдоминального этапа, а затем влагалищный.
Надо отметить, что мы ни в одном случае не наблюдали ин траоперационных осложнений, связанных с экстраперитонеальным проведением лоскута, в том числе ранения сосудов, крово течения, тогда как при методе вентрофиксации подобные ос ложнения встречались у 12,2 — 40,3 % больных [Курбанова А.Г., 1975; Хамлизин М.А., 1980].
Ведение послеоперационного периода не отличается от об щепринятого при полостных и влагалищных операциях. По по казаниям назначается антибактериальная терапия, дезагреги рующая, сосудорасширяющие средства, гепарин 20 000 ЕД в сутки.
С 3-х суток после операции производится спринцевание вла галища раствором хлоргексидина. Положительное влияние на процессы регенерации оказывает влагалищное воздействие гелий-неоновым лазером, УФО. Для повышения тонуса мышц тазовой диафрагмы мы широко применяем электростимуляцию, иглорефлексотерапию.
При выполнении только абдоминального этапа операции больные встают и начинают ходить со 2 — 3-х суток после опера ции, при 2-этапном вмешательстве — с 4 —5-х суток. Швы с промежности снимаем на 6-е сутки. Сидеть больные могут через 3 нед.
Известно, что частота рецидивов опущения и выпадения мат ки и влагалища после различных операций составляет от 12,5 до 33,5 % [Созанский А.М., 1986; Girandselle H. et al., 1985].
Нами стойкий эффект получен у 97,5 % женщин, значитель ное улучшение — у 2,5 % больных.
Следует отметить, что ни у одной пациентки не развились послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, не было дискомфорта или стойких болей внизу живота, жалоб на нару шение менструального цикла.
Наши исследования показали высокую эффективность пред ложенной методики у больных с рецидивирующими формами опущения и выпадения матки и влагалища. При изучении отда ленных результатов операции у этих больных в течение 5 лет после операции ни в одном случае не было выявлено рецидивов заболевания. При наблюдении за больными в отдаленном послеоперационном периоде нами оценено влияние операции на генеративную функцию. Беременность наступила у 22 женщин
228
через 6—14 мес после операции. У 18 из них беременность не была запланированной и закончилась артифициальным абортом в сроки 8—11 нед беременности. Особенности операции аборта заключались в ограничении смещения матки книзу. В одном случае в связи с остатками плодного яйца потребовалось по вторное выскабливание полости матки, в 17 случаях осложне ний не было. При клиническом инструментальном контроле за этими больными в течение последующих 3 лет рецидива опуще ния и выпадения, несмотря на насильственное смещение матки книзу во время аборта, отмечено не было. Внутренний зев при УЗИ через 3 года определялся на 2 — 3 см выше верхнего края лобка, смещение при натуживании достигало 0,5 —1,5 см.
У 4 пациенток беременность была желанной и закончилась срочными родами путем операции кесарева сечения. Течение бе ременности характеризовалось наличием тянущих болей внизу живота и пояснице с 18—19 нед беременности без клинических и УЗИ-признаков угрозы прерывания, что, видимо, связано с натяжением апоневротических лоскутов при росте матки. Кеса рево сечение протекало без осложнений. Отдаленные результа ты прослежены у этих 4 женщин в течение 3 лет. Рецидива опу щения и выпадения не было ни в одном случае. При УЗИ-кон- троле через 3 года внутренний зев матки регистрировался без натуживания на 1 — 1,5 см выше верхнего края лобка, смещения при натуживании колебались от 1,5 до 2 см.
Наши данные свидетельствуют о том, что, несмотря на кажу щиеся сложности, связанные с репозицией анатомических структур (апоневроза передней брюшной стенки, крестцово-ма точных связок), предложенная hùmh операция не препятствует наступлению, вынашиванию беременности, прерыванию ее в малом сроке, родоразрешению. Родоразрешение целесообразно производить путем кесарева сечения во избежание отрыва лос кутов.
Беременность и роды не приводят к рецидиву опущения по ловых органов. В литературе нами не обнаружены аналогичные данные по влиянию пластических операций при опущении и вы падении половых органов на течение беременности, родоразре шение, а также на отдаленные результаты после беременности.
Таким образом, применение методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища апоневротическим лоску том возможно в любом возрасте и при сочетании различной ге нитальной патологии. Несмотря на некоторое пролонгирование времени операции, связанное с радикальным или консерватив ным вмешательством на матке и придатках, дополнительное ук репление крестцово-маточных связок не усложняет операцию и не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. При отсутствии противопоказаний к увеличению времени наркоза и операции в связи с астматическим статусом, целесообразно про изводить двухэтапное комбинированное хирургическое вмеша-
229