•Присредней интенсивности боли(степень болипо визуально-аналоговойшкале 30-50 мм) - слабые опиоиды.

Энтеральное питание

•Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешают прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

•Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешают прием жидкости через 2 ч после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4- 6 ч после операции - бульон; через 24 ч - общий стол.

Обследование родильниц

Критерии обследования

Комментарии

1. Лабораторное обследование осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ №572н (2012).

Вместе с тем в группе риска при отсутствии соответствующего обследования

на предгравидарном этапе объем исследований может быть расширен

1.1. Клинический анализ крови	Назначают на 3-и сутки послеродового периода при отсутствии
	других показаний. При наличии клинических и лабораторных
	данных, указывающих на анемию, необходимо дообследование,
	по показаниям - консультация у профильных специалистов
1.2. Определение содержанияДополнительное		обследование	в группе	риска
ферритина	железодефицитной анемии
и железосвязывающей
способности сыворотки крови

1.3.КонсультацияПри выявлении снижения числа тромбоцитов менее 150×109/л

следует заподозрить развивающуюся тромбоцитопению. гематолога Показано дообследование, при продолжающемся снижении

(100×109/л) показана консультация гематолога

1.4.ИсследованиеПри отягощении анамнеза тромбозами (в том числе у близких

родственников), привычным невынашиванием беременности, гемостазиограммы антенатальной гибелью плода, синдромом задержки роста плода, ПЭ в течение предшествующих беременностей, неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, хронической или гестационной АГ, ожирением, оперативным

родоразрешением

1.5.	Однократное	введениеНеобходимо		у резус-отрицательных			беременных		для
иммуноглобулина		человекапредотвращения			изосенсибилизации		по резус-фактору		при
антирезус Rhо(D)		в первыерезус-положительной принадлежности крови плода и отсутствии
72 ч после родов			признаков
1.6.	Анализ		кровиВключает определение содержания общего белка, мочевины,
биохимический			креатинина,		общего	и прямого		билирубина,
(общетерапевтический)			аланинаминотрансферазы,			аспартатаминотрансферазы			(ACT)
			и глюкозы, показан при ожирении, отеках, присоединении ПЭ,
			заболеваниях щитовидной железы, СД, АГ, ишемической
			болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях
1.7. Анализ мочи			Дает врачу	представление		о состоянии мочевыделительной
			системы родильницы. При выявлении бактериурии показано
			однократное микробиологическое исследование средней порции
			мочи
1.8.	Консультация	смежныхТерапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только по показаниям
специалистов
1.9. Влагалищное исследование По показаниям
Необходимо помнить,			что температура		тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение

24 ч после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной бывает дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье,

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Скорость оседания эритроцитов обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции и не используется в настоящее время в рутинной практике.

Присубфебрильнойтемпературе впослеродовом периоде (до 37,5 °С втечение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита) выполняют: контроль температуры тела каждые 3 ч с записью в истории родов; бактериальный посев из полости матки; дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

УЗИ - эффективный, безопасный и неинвазивный метод оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Оценка результатов узи после операции кесарева сечения

Критерии оценки

Комментарии

1.1.

При

измерении

Максимально

допустимое

расширение в верхней и средней

трети

ширины полости матки

составляет 1,5 см, в нижней трети - 1,8 см

1.2.

При

любой

ширинеНе должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая

в полости матки

определяется как образование повышенной эхогенности округлой

формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации

1.3.

ОстаткиМогут

визуализироваться

в норме,

интерпретация

результатов

отторгающейся

зависит от количества фрагментов ткани

децидуальной ткани

1.4.

Наличие

газаДопустимо, однако интерпретация результатов зависит от клинико-

(гиперэхогенных

лабораторных данных

включений)

в полости

матки

1.5.

В области

шваНе должны визуализироваться инфильтраты.

на матке

и передней

- При

наличии

патологических образований необходимо

четко

брюшной стенке

описыватьразмери локализацию,прибольшихразмерах(более5 см)

интерпретациярезультатов зависит от клинико-лабораторных данных

и данных динамического УЗИ.

При наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо

уточнять у хирургов наличие гемостатических губок

1.6. В области параметрия Необходимо

оценивать

наличие

или отсутствие

объемных

образований (в том числе и забрюшинной локализации) и гематом

1.7.

Свободная

жидкостьОценивают количество

в малом тазу и в брюшной

полости

Критерии выписки из послеродового отделения

Предпочтительна ранняя выписка на 3-и сутки после самопроизвольных родов и на 4- 5-е сутки при отсутствии гипертермии и неосложненном течении послеоперационного периода:

•размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и УЗИ;

•отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;

• область швов без признаков воспаления, возможна выписка с нерассасывающимся шовнымматериалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;

•отсутствие гипертермии (выше 37,2 °С);

119

• формула крови в пределах нормативов (повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции).

При выписке всех женщин консультируют по правилам поведения в послеродовом периоде: выполнение правил личной гигиены; рациональное питание; сон не менее 8 ч в сутки; прогулки с ребенком на свежем воздухе; физический и половой покой в течение 1,5 мес.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении (форма №103) и обменную карту со сведениями о родах (для передачи в женскую консультацию) и о новорожденном (для передачи в детскую поликлинику).

Проводится в отношении профилактики пролапса тазовых органов, информирования об возможных методах контрацепции, физических упражнениях.

При отклонении от физиологического течения послеродового периода.

Проводится с целью профилактики послеродовых осложнений. Основные осложнения

впослеродовом периоде:

•кровотечение;

•гнойно-воспалительные осложнения;

•тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Всем женщинам необходимо пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии:

•на ранних сроках беременности или до беременности;

•при госпитализации по любой причине;

•повторно непосредственно перед операцией и после операции.

Препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики - низкомолекулярные гепарины; они безопасны при грудном вскармливании. Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) следует использовать эластическую или пневмокомпрессию нижних конечностей.

В родах необходимо проведение антибиотикопрофилактики в следующих случаях: при длительности безводного промежутка более 12 ч; при оперативных вмешательствах в последовом или раннем послеродовом периодах (ручное выделение плаценты и выделение последа, ручном обследовании послеродовой матки, удалении остатков плацентарной ткани и др.).

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При оперативном родоразрешении проводится антибиотикопрофилактика путем

предоперационного введения (за 30 мин		до разреза	кожи)	цефалоспоринов I-
II поколения	(цефазолин, цефуроксим)	или	ингибиторозащищенных
аминопенициллинов		(амоксициллин+клавулановая
кислота, амоксициллин+сульбактам, ампициллин+сульбактам).				Пациентам

с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения, стимуляцию кишечника неостигмина метилсульфатом проводят только по показаниям (парез кишечника и т.д.).

В качестве	утеротонической терапии метилэргометрин применяют			исключительно
по строгим	показаниям	(раннее и позднее послеоперационное		кровотечение).
В остальных	случаях	препарат	выбора - окситоцин с преимущественным

внутривенным капельным введением (5 ЕД на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) 2 раза в сутки в течение 1-2 дней.

Длительность дородового и послеродового отпуска

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 - после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

Если женщина в сроке беременности 30 нед	(при многоплодной беременности -
28 нед) отказывается от получения отпуска	по беременности и родам, ее отказ

фиксируется в медицинской карте и при повторном обращении до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам ей выдается лист нетрудоспособности на 140 дней(194 - примногоплоднойбеременности)со срока30 (28)недбеременности (т.е. с той даты, когда был установлен этот срок беременности). Дата выдачи листка нетрудоспособности при этом соответствует дате повторного обращения женщины и фактической выдачи.

При родах, наступивших в период с 22 до 30 нед беременности, и рождении живого

ребенка листок	нетрудоспособности по беременности и родам	выдается
на 156 календарных	дней. В случае рождения мертвого ребенка или	его смерти
в течение первых 7 сут после родов (168 ч) - на 86 календарных дней.

121