Глава 24. Разрывы матки. — и. С. Сидорова 769

1. Основные причины и патогенез разрывов матки 770

2. Классификация разрывов матки 773

3. Клиника, диагностика и лечение разрывов матки 774

1. Клиника и диагностика угрожающего разрыва матки 774

2. Клиника и диагностика совершившегося разрыва матки 775

3. Тактика врача при угрожающем разрыве матки 775

4. Тактика врача при совершившемся разрыве матки 776

4. Программа инфузионно-трансфузионной терапии 777

5. Профилактика разрыва матки 779

Глава 25. Кесарево сечение. — и. О. Макаров, и. С. Сидорова 780

1. Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания 781

2. Методики выполнения кесарева сечения 782

1. Разрез передней брюшной стенки 782

2. Разрез на матке 783

3. Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация . . . 784

4. Кесарево сечение в модификации Штарка 786

3. Шовный материал 786

4. Осложнения, возникающие в ходе кесарева сечения 786

5. Обезболивание при выполнении кесарева сечения 787

6. Инфузионно-трансфузионная терапия при кесаревом сечении 788

7. Контроль за маткой после кесарева сечения 789

8. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева

сечения 790

3. Влияние кесарева сечения на состояние здоровья пациентки 791

Глава 26. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.—

И. О. Макаров, И. С. Сидорова 791

1. Особенности формирования рубца на матке 791

2. Оценка полноценности рубца на матке 792

3. Течение и ведение беременности при наличии рубца на матке.

Осложнения 793

1. Особенности течения беременности 793

2. Особенности ведения беременности 794

1. Оценка состоятельности рубца на матке во время

беременности 794

2. Госпитализация беременных с рубцом на матке 795

26.4. Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке 796

26.4.1. Родоразрешение через естественные родовые пути 796

26.4.1.1. Особенности течения и ведения родов 796

26.4.2. Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения………… 797

5. Рубец на матке после других оперативных вмешательств. Особенности родоразрешения 797

6. Профилактика несостоятельности рубца на матке 798

Ч а с т ь IV. Послеродовой период. Осложнения

Глава 27. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. — и. С. Сидорова, и. О. Макаров, с. А. Леваков 800

1. Классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 800

2. Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных

заболеваний 800

3. Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 802

4. Послеродовой эндометрит 803

1. Этиология 803

2. Патогенез 803

3. Клиническое течение 804

4. Диагностика 806

5. Лечение 807

27.5. Параметрит 810

27.5.1. Этиология 810

2. Классификация 811

3. Клиническое течение 811

4. Диагностика 811

5. Лечение 811

27.6. Послеродовой аднексит 811

1. Этиология 811

2. Клиническое течение 811

3. Лечение 812

27.7. Акушерский перитонит 812

1. Этиология 813

2. Патогенез 813

3. Клиническое течение 815

4. Диагностика 816

5. Лечение 817

27.8. Сепсис 819

1. Этиология 819

2. Патогенез 820

3. Клиническое течение 822

4. Лечение 824

27.9. Септический шок 827

1. Клиническое течение 828

2. Диагностика 830

3. Лечение 830

27.10. Инфекции родовых путей (цервицит, вагинит) 831

1. Клиническое течение 831

2. Лечение 831

27.11. Венозные осложнения в послеродовом периоде 832

1. Тромбофлебит поверхностных вен 832

2. Глубокий флеботромбоз 832

3. Тромбофлебит вен матки, таза и яичников 833

27.11.3.1. Тромбофлебит правой яичниковой вены 834

27.12. Лактационный мастит 834

1. Этиология и патогенез 834

2. Классификация 835

3. Клинические формы и особенности их течения 835

4. Диагностика 836

5. Лечение 837

13. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 839

14. Реабилитация после перенесенных послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 839

Рак и беременность. Дополнение ко II части. — С. А. Леваков 841

_{СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ}

АТС — адреногенитальный синдром

АДА — акцелерация — децелерация — акцелерация

АДГ — антидиуретический гормон

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АФП — α-фетопротеин

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПР — бипариетальный размер

БФП — биофизический профиль

WZ — virus Varizella—Zoster

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВК — время кровотечения

ВМС — внутриматочная спираль

ВПГ — вирус простого герпеса

ВСДМ — высота стояния дна матки

ВСК — время свертывания крови

ВУИ — внутриутробное инфицирование (плода)

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДАЛ — двигательная активность плода

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)

ДГЭА — дегидроэпиандростерон

ДДП — дыхательные движения плода

ЗВУР — задержка внутриутробного развития (плода)

ИК — иммунные комплексы

ИЛ — интерлейкины

ИППП — инфекции, передающиеся половым пу тем

ИР — индекс резистентности

ИСС — индекс сосудистого сопротивления

ИФА — иммуноферментный анализ

ИФН — интерфероны

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность

КИГ — кардиоинтервалография

КОС — кислотно-основное состояние

КС — кетостероиды

КТГ — кардиотокография

КТР — копчико-теменной размер

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛЗР — лобно-затылочный размер

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК — лечебная физкультура

МОС — минутный объем сердца

МПК — маточно-плацентарный кровоток

МРП — массоростовой показатель

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ОЖГ — острый жировой гепатоз

ОК — оральные контрацептивы

ОКС — оксикортикостероиды

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое со противление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПГ — простагландины

ПДФ — продукты деградации фибрина

ПИ — пульсационный индекс

ПИБФ — прогестерониндуцированный блокирующий фактор

ПЛ — плацентарный лактоген

ПОЛ — продукты окисления липидов

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

ПЦР — полимерная цепная реакция

РКФМ — растворимый комплекс фибрин-мономеров

СДО — систолодиастолическое отношение

СЗП — свежезамороженная плазма

СИ — систолический индекс

СТГ — соматотропный гормон

СФФГ синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Т₃ — трийодтиронин

Т₄ — тироксин

ТБГ — трофобластический β-гликопротеид

ТВП — толщина воротникового пространства

ТТГ — тиреотропный гормон

ТФР — трансформирующий фактор роста

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИ — ударный индекс

УФО — ультрафиолетовое облучение

ФДМП — фактор детерминации мужского пола

ФКГ — фонокардиография

ФНО — фактор некроза опухоли

ФПК — фетоплацентарный кровоток

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГН — хорионический гломерулонефрит

ЦВД — центральное венозное давление

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ — цитомегаловирус

ЧСС — частота сердечных сокращений

Э₁ — эстрон

Э₂ — эстрадиол

Э₃ — эстриол

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭФР — эпидермальный фактор роста

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наши предшественники могли довольствоваться тем уровнем образования, который они получили в своей молодости. Но что касается нас, то мы должны снова приступать к учебе каждые пять лет, если не хотим отстать от жизни.

И. В. Гёте

В результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов, которые основаны на последних научных достижениях.

Так, в частности, значительное развитие получила перинатология, усовершенствованы методы и принципы пренатальной диагностики, направленные на выявление нарушений развития плода. Значительно дополнены, а по некоторым позициям и изменены представления о таких осложнениях беременности, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения и др. Серьезные изменения претерпели многие вопросы организации акушерской помощи в амбулаторных условиях и в стационарах.

Следует также отметить, что увеличилось число пациенток как беременных, так и планирующих беременность с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и составляющих значительную группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Работа с подобными пациентками требует высокой квалификации врача, способного применить все новейшие диагностические и лечебные технологии и соответственно серьезных профессиональных знаний.

В настоящее время в условиях рыночной экономики становятся все более высокими требования к профессиональной подготовке специалистов, уровень теоретических знаний и практического опыта которых должен быть сопоставим и даже опережать уровень их коллег за рубежом. В этой связи особую актуальность приобретает концепция непрерывного последипломного образования, целью которой является сначала специальная подготовка выпускников вузов к самостоятельной работе, а затем их непрерывное профессиональное

совершенствование с учетом потребностей практической работы. В этой связи актуальной является мысль немецкого педагога Ф. А. В. Дистервега: «Образование никогда не составляет нечто законченное и завершенное, оно вечно образующееся и живое, чего нельзя себе представить без деятельности, движения, приращения».

К сожалению, современная методика преподавания медицинских дисциплин изобилует стандартами, шаблонами, алгоритмами, которые часто даже не полностью осознаются учащимися и воспринимаются исключительно на память. При этом еще одной важной задачей последипломного образования является выработка и совершенствование самостоятельного и неординарного клинического мышления врача-специалиста с соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту.

Процесс непрерывного профессионального обучения прежде всего должен носить активный, самостоятельный характер. Врач в первую очередь должен иметь возможность и уметь работать с литературными источниками, значительно дополняя и закрепляя тем самым полученные им знания на лекциях и семинарах.

Стремительный прогресс медицинской науки во многом опережает выходящие в свет различные издания и публикации, в которых в основном содержатся только отрывочные, а иногда и противоречивые сведения по целому ряду принципиально важных теоретических и практических вопросов современного акушерства. Кроме того, доступными для врачей стали публикации зарубежных авторов, которые часто страдают некорректным переводом, а само изложение целого ряда вопросов существенно отличается от представлений отечественного акушерства.

Следовательно, одним из наиболее важных вопросов реализации принципов непрерывного последипломного обучения врачей является сопровождение и поддержка учебного процесса соответствующей образовательной литературой. В настоящее время назрела настоятельная необходимость

в наличии подобной учебной литературы, так как до настоящего времени в системе последипломного образования отечественных акушеров-гинекологов не существовало такого единого фундаментального специализированного учебного издания.

Настоящее руководство для врачей, в котором представлены все основные современные проблемы акушерской практики, является первым подобным учебным изданием. Оно подготовлено членом-корреспондентом РАМН, профессором И. С. Сидоровой, академиком РАМН, профессором В. И. Кулаковым, профессором И. О. Макаровым.

Одной из важных задач данного практического руководства явилось целостное изложение материала при рациональном сочетании знаний классического акушерства с современным научным и практическим опытом, как отечественным, так и зарубежным. Во многом изложенные в практическом руководстве материалы основаны и на собственном многолетнем научном и клиническом опыте авторов. При изложении материала по различным нозологическим формам использованы современные классификации и номенклатуры.

Руководство содержит как современные теоретические данные по акушерству, так и имеет прикладной характер, неся информацию,

которая востребована в профессиональной деятельности акушера-гинеколога.

Материалы данного практического руководства соответствуют Образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040 101 «Акушерство и гинекология» и составлен в соответствии с перечнем разделов Учебной программы подготовки специалиста акушера-гинеколога по разделу «Акушерство».

В руководстве отражены все основные вопросы изучаемой дисциплины, которые позволяют врачу наиболее полно разобраться в различных клинических ситуациях, облегчить диагностику и принять правильное решение для успешного ведения пациентки, лечения выявленных заболеваний и осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Данное руководство предназначено для системы послевузовского профессионального образования практикующих врачей акушеров-гинекологов, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Кроме того, оно также представляет интерес для врачей смежных специальностей.

Авторы будут благодарны читателям за все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства.