88
Таблица 6. История развития некоторых малоинвазивных методов при ХП (по Cremer M., 1990).
Год |
Метод лечения |
1976 |
Эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия |
1980 |
Эндоскопическая панкреатоцистодуоденостомия |
1982 |
Эндоскопическое билиарное стентирование |
1983 |
Эндоскопическая панкреатоцистогастростомия |
1985 |
Эндоскопическое стентирование главного протока поджелудоч- |
|
ной железы |
|
|
1987 |
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия |
1989 |
Применение саморасширяющихся металлических стентов |
Существенный прогресс в применении эндоскопии при лечении заболеваний поджелудочной железы связан с внедрением в практику эндоскопов с широким каналом. Это создало возможности для более свободного манипулирования, установки эндопротезов большего диаметра, введения вдоль протока поджелудочной железы минископов (M.Cremer, 1991; P.C.Bornman, R.C.G.Russell,1992).
В последнее время в практике хирургической гастроэнтерологии все более широкое распространение получают эндоскопы, на дистальном конце которых расположен ультразвуковой датчик. Данный аппарат обеспечивает ультразвуковую визуализацию органов, прилежащих к любой интересующей точке желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет оценить наличие крупных сосудов в стенке органа. Это дает возможность оптимально выбрать место для инцизии, произвести прицельную пункцию через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, аспирацию содержимого кисты, аспирационную биопсию интересующих участков поджелудочной железы.
Состояние протока поджелудочной железы и варианты нарушения оттока панкреатического секрета наиболее наглядно выявляют при эндоскопической ретроградной панкреатикографии, которая является одной из определяющих методик при выборе способа хирургической либо эндоскопической коррекции обнаруженных патологических изменений протоковой системы при ХП.
Существующая Кембриджская классификация изменений протоковой системы при ХП (M.Cremer, 1991) учитывает варианты патологии прежде всего главного протока поджелудочной железы и их связь с клиническими проявлениями панкреатита. Она удобна в процессе выбора методики лечения (консервативное, эндоскопическое либо оперативное) у конкретного больного. В соответствие с этой классификацией, различают пять типов ХП (см. рис.55).
Панкреатит 1-го типа включает в себя клинические варианты легкого и средней тяжести ХП без нарушения проходимости главного и добавочного протоков.
Панкреатит 2-го типа характеризуется выраженными фокальными и сегментарными изменениями проходимости протоков вследствие рубцовых стриктур или
89
камней, наличием кист и псевдокист в головке, теле, хвосте поджелудочной железы, сегментарными сужениями хвостовой части протока. Однако главный проток поджелудочной железы почти на всем протяжении остается нормальным по контурам и ширине. При таком варианте ХП, когда киста выбухает в просвет двенадцатиперстной кишки либо желудка, наиболее показана эндоскопическая цистоэнтеростомия.
Панкреатит 3-го типа обычно сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями. При панкреатикографии выявляют чередование сужений и расширений главного протока железы, описанное в литературе как "цепь озер". Этот тип ХП встречается не очень часто и является весьма относительным показанием к эндоскопическому либо хирургическому вмешательству.
Панкреатит 4-го типа характеризуется сегментарной обструкцией в головке поджелудочной железы вследствие калькулеза или стриктур (раздельно или вместе), что сопровождается равномерной дилятацией протоков в дистальном направлении от блока. Такие изменения часто трудно отдифференцировать от опухоли головки поджелудочной железы.
Панкреатит 5-го типа характеризуется полной обструкцией, локализующейся в головке поджелудочной железы, что часто вызвано конкрементом, но также может быть обусловлено фиброзной стриктурой, которую не всегда удается преодолеть при попытке глубокой канюляции даже с помощью тонкого проводника. В таких случаях показана КТ для выявления дистальной дилятации протока либо атрофических изменений тела и хвоста железы без расширения протока.
Показанием для эндоскопического вмешательства на главном протоке поджелудочной железы являются выраженные изменения в протоковой системе II – V стадии. При 1-й стадии эндоскопические вмешательства на протоках поджелудочной железы являются не совсем обоснованными.
Появление болевого синдрома в большинстве случаев ХП отражает повышение давления в главном протоке поджелудочной железы и в сообщающихся с ним кистах и псевдокистах, что является показанием для коррекции обструкции и престенотической дилятации протока. Эндоскопическое вмешательство при ХП направлено в первую очередь на облегчение боли путем устранения протоковой панкреатической гипертензии, напряженных кистозных образований. Такое вмешательство может включать: сфинктеротомию главного или добавочного протоков поджелудочной железы, установку временного назопанкреатического дренажа, эндопротеза (стента) в проток через место его сужения либо свища при его наличии (перекрывая таким образом свищ), удаление панкреатических камней. Удалению конкрементов может способствовать экстракорпоральная ударно-волновая, а также лазерная и контактная литотрипсия в сочетании со сфинктеротомией и эндоскопической экстракцией разрушенных внутрипротоковых конкрементов.
В настоящее время эндоскопическое лечение обструктивного ХП рассматривается как достаточно эффективный метод, альтернативный во многих случаях хи-
90
рургическому. Можно выделить следующие показания для выполнения эндоско-
пичеких вмешательств при ХП:
-сдавление общего желчного протока увеличенной плотной головкой поджелудочной железы с развитием холестаза, желтухи (дистальный холедохостеноз);
-папиллостеноз, стриктуры препапиллярного отдела, множественные и одиночные камни главного протока поджелудочной железы;
-панкреатиты 4-5-го типов (по M.Cremer, 1991);
-свищи поджелудочной железы, исходящие из дистальных отделов главного протока железы;
-кисты и псевдокисты, расположенные парадуоденально либо в ретрогастральном пространстве и выпячивающие стенку органа.
Основным методом эндоскопического вмешательства на протоках является сфинктеротомия, при которой с помощью эндоскопической техники рассекается сфинктер проксимальной части главного протока поджелудочной железы. Последний заканчивается в сосочке сфинктером, являющимся частью запирательного мышечного аппарата сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Часто этот сфинктер служит препятствием для проведения эндоскопических инструментов (дилятатор, корзинка для экстракции камней, баллонный катетер, эндопротез), к тому же интенсивные манипуляции в этой области приводят к спазму и отеку, что еще больше нарушает проходимость сфинктера. Поэтому посредством папиллосфинктеротомии с помощью проведенного через сфинктер проволочного папиллотома, раскрывают запирающую мышцу. В части случаев обструктивного ХП стеноз, нарушающий отток, локализуется прямо в сфинктере. В этом случае папиллосфинктеротомия дает возможность немедленно устранить причину обструкции. Открывается ли при этом сфинктер общего желчного протока? – этот вопрос остается спорным. Поэтому панкреатическая сфинктеротомия, которая является начальным этапом эндоскопических вмешательств на главном протоке поджелудочной железы, проводится в два приема. Для избежания возможного холестаза, развития холангита, а также для обнажения устья протока поджелудочной железы сначала выполняют так называемую билиарную сфинктеротомию. Билиарная сфинктеротомия также необходима при сдавлении желчного протока поджелудочной железой, что создает возможности для проведения билиарного эндопротеза через место сдавления и тем самым нормализации пассажа желчи в кишку.
После рассечения билиарного сфинктера, устье протока поджелудочной железы выявляется на 5-6 часах условного «циферблата» - большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем производят канюляцию и рассечение сфинктера поджелудочной железы (собственно панкреатическая сфинктеротомия) на протяжении 5-8 мм. При проведении папиллотомии используют, как правило, диатермический ток в режиме резания, так как при коагуляции наблюдается выраженный отек окружающих тканей, который может вызвать временное ухудшение проходимости главного прото-
91
ка железы и таким образом обусловить приступ ОП. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при ХП возможна в 90% наблюдений (J.Baillie, 1995) (рис.62).
Эндоскопическое вмешательство на протоках поджелудочной железы у 60% больных требует установки стента. Стенты препятствуют развитию стриктуры в зоне рассечения сфинктера и способствуют хорошему оттоку секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическое стентирование главного протока поджелудочной железы используют с 1985 г. (J.H.Siegel, 1985). Основные показания для стентирования – предотвращение обострений панкреатита, дренирование псевдокист, лечение свищей и применение в качестве альтернативы хирургическому лечению при ХП. По данным Geenen (1993), наличие локальной стриктуры либо обтурации главного протока поджелудочной железы с дилятацией его в области тела железы более 6 мм является прогностическим фактором успеха при эндоскопическом стентировании.
У больных ХП преобладают стриктуры главного протока поджелудочной железы, локализующиеся на уровне головки железы. У каждого третьего больного они сочетаются с интрапротоковыми камнями (K.F.Binmoeller, 1995). При наличии препапиллярного стеноза главного протока поджелудочной железы с престенотической его дилятацией в 90% случаев можно использовать эндоскопическую транспапиллярную имплантацию пластикового эндопротеза (стента), дренирующего проток
(M.Cremer, 1989; J.E.Geenen, 1991; R.A.Kozarek, 1992). Клинические результаты, ко-
торые можно ожидать от успешного его стентирования, заключаются в устранении болевого синдрома, предупреждении прогрессирования воспалительнодегенеративных изменений в тканях поджелудочной железы, улучшении фукции пищеварения.
Эндоскопическое стентирование при ХП основано на концепции главенствующей роли повышения внутрипротокового давления в его патогенезе (P.Madsen, 1982; G.A.DuVall,1996). Тем не менее, повышение внутрипротокового давления не всегда является единственной причиной возникновения болевого синдрома (D.E.Bockman, 1988). Поэтому выработка четких показаний к стентированию протока поджелудочной железы является актуальной проблемой при выборе адекватного метода лечения при ХП.
Эндоскопическое стентирование представляет собой достаточно сложную в техническом плане лечебную процедуру. Однако в специализированных клиниках успешная установка стентов отмечена в 85-100 наблюдениях. Наиболее сложным моментом этой процедуры является проведение проводника за стриктуру (рис.63). При значительном сужении главного протока поджелудочной железы вначале требуется его дилятация с помощью специальных катетеров-дилятаторов. Только после этого возможна успешная установка стента (рис.64, 65).
Используемые стенты поджелудочной железы (Wilson-Cook, Inc., WinstonSalem, NC, USA) изготовлены из тефлона и имеют многочисленные боковые отверстия с интервалом около 1 см по всей длине для дренирования боковых ветвей прото-
92
ка. Проксимальный (протоковый) конец на верхушке сужен, чтобы обеспечить удобный пассаж по 0,035-дюймовому проволочному проводнику. Дистальный (дуоденальный) конец имеет боковой одиночный крючок для предотвращения миграции эндопротеза в кишку. Эндопротез должен быть соразмерен дилятированному сегменту по длине (чаще около 35 мм) и диаметру (обычно от 5 до 11 Fr). В последнее время у подавляющего большинства больных после эндоскопической сфинктеротомии устанавливают стенты диаметром 10-11 Fr. Для выяснения анатомических особенностей протоков через катетер вводят контрастное вещество (панкреатикография). Для преодоления стенозированных участков разработаны тонкие, покрытые гидрофильным полимером проводники (Terumo Corporation, Japan; рис.66). Перед установкой эндопротеза обычно производят дилятацию сужения набором бужей Soehendra или катетерами диаметром 5-7 Fr, вводимыми по установленному ранее проволочному проводнику. Этот этап является технически самым сложным ввиду ригидности стенозированного участка протока, неправильной его траектории. В ряде случаев преодолеть сужение не удается. При затрудненном введении бужей применяют специальный дилятатор, который ввинчивают в сужение по проводнику, подобно шурупу. Бужирование обычно проводят до размера 11 Fr, что позволяет установить эндопротез 10 Fr. Иногда за один прием не удается достичь необходимой дилятации. В таких случаях можно устанавливать временный назо-панкреатический катетер размером 5-7 Fr на 2- 4 дня, что позволяет временно дренировать проток поджелудочной железы. После этого может появиться возможность для расширения протока до необходимого размера и установки эндопротеза.
Ponchon (1995) провел проспективное исследование по стандартизированному протоколу эффективности эндоскопического стентирования главного протока поджелудочной железы при ХП. Стенты устанавливались только больным с сегментарными стриктурами протока в головке поджелудочной железы и с расширением протока в области тела (IV тип по Кембриджской классификации). Из исследования были исключены пациенты с наличием множественных стенозов протока, камней в протоках и псевдокист. Больным производилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим стентированием и дилятацией участка стеноза дилятаторами размером 6,5 Fr. После этого в главный проток поджелудочной железы устанавливали стент диаметром 10 Fr (рис.67). В последующем стенты менялись каждые 2 мес, извлекались – через 6 мес. Положительный эффект был достигнут у 86% больных в ранние сроки и у 52% больных в отдаленные сроки.
В ряде случаев главный проток поджелудочной железы, впадающий в большой сосочек, дренирует лишь часть головки поджелудочной железы, а основная протоковая система тела и хвоста не имеет сообщения с главным протоком поджелудочной железы, что в литературе обозначается как «разделенная поджелудочная железа». У большинства индивидуумов эта особенность строения железы клинически не проявляется. Однако в ряде случаев, когда через относительно тонкокалиберный добавочный проток поджелудочной железы (открывающийся на малом сосочке двенадца-
93
типерстной кишки, расположенном на 2 см проксимальнее и вентральнее большого сосочка) проходит большая часть секрета поджелудочной железы. Недостаточность диаметра добавочного протока является причиной панкреатита, проявляющегося в большинстве случаев в виде рецидивирующих воспалительных приступов с морфологическими изменениями, характерными для ХП. Такая анатомическая особенность строения протоков поджелудочной железы диагностируется у 25% больных ХП.
Эндоскопическая терапия при ХП у больных с pancreas divisum состоит в сфинктеротомии или дренировании главного протока через малый сосочек путем установки эндопротеза. По данным A.L.Warshaw (1983) у больных с pancreas divisum диаметр выводного отверстия малого сосочка двенадцатиперстной кишки в 85% случаев был меньше 1 мм, что затрудняло отток секрета поджелудочной железы. В связи с этим J.H.Siegel (1990), J.A.Lehman (1993), S.D.Coleman (1994) рекомендуют для ле-
чения ХП при pancreas divisum производить сфинктеротомию малого сосочка двенадцатиперстной кишки и устанавливать стенты диаметром 5-7 Fr.
Эндопротезирование добавочного протока выполнимо у 75-80% пациентов с разделенными протоками поджелудочной железы (J.I.Lans, 1992; G.A.Lehman; 1993). Техника стентирования малого сосочка двенадцатиперстной кишки несколько отличается от таковой при стенозах большого. Обычно малый сосочек двенадцатиперстной кишки расположен на 2-4 см проксимальнее большого. Начальная канюляция отверстия малого сосочка осуществляется катетером диаметром 3-5 Fr после внутривенного введения 50 Ед. секретина. Глубокая канюляция выполняется на проводнике (0,018 или 0,021 дюйма) конусовидной канюлей диаметром 3-4 Fr с постепенной дилятацией протока. После извлечения канюли по проводнику вводится короткий стент диаметром 5-7 Fr.
Сфинктеротомия малого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется, как правило, игольчатым сфинктеротомом (рис.68). Папиллотомия маленького сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи традиционного проволочного папиллотома очень рискованна ввиду небольших размеров сосочка. Поэтому малый сосочек чаще рассекают с помощью папиллотома в виде ножниц после установки в него короткого стента длиной 3-4 см, диаметром 5-7 Fr, который используют в качестве проводника (J.I.Lans, 1992, G.A.Lehman, 1993; рис.69). Такая техника позволяет произвести прецизионное рассечение малого сосочка двенадцатиперстной кишки на стенте и предупреждает повреждение стенки двенадцатиперстной кишки. После сфинктеротомии стент извлекают через 2 нед. Нередко наблюдается самостоятельная миграция стента (рис.70). Обычно используют модифицированные полиэтиленовые билиарные стенты. Длина стента варьирует от 1 до 10 см, диаметр обычно – 5-7 Fr.
Эффективность эндоскопического лечения больных ХП с разделенной поджелудочной железой достигает 60-78% (S.D.Coleman, 1994). Таким образом, больные ХП, причиной которого является pancreas divisum в значительной части случаев могут быть излечены с помощью эндоскопической установки стента и сфинктеротомии малого сосочка двенадцатиперстной кишки.
94
Достаточно часто при идиопатических рецидивирующих панкреатитах обнаруживаетсямаленькийплоскийплоскийбольшойбольшойсосочексосочекдвенадцатиперстнойкишки,шкикото, - рый труден для канюляции (рис.71). Наличие большой отечной папиллы часто свидетельствует о присутствии камней в желчных протоках (см. рис.15). У некоторых больных причиной развития ХП могут быть опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки – ампуломы (рис.72). Лечение при идиопатическом панкреатите является достаточно сложной проблемой. Однако по данным зарубежных авторов
(R.P.Venu, 1989; H.Raddawi, 1991; U.Choudhry, 1993) у 50% больных эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки позволяют добиться значительного клинического эффекта. С помощью эндоскопической сфинктеротомии можно не только удалить сгустки желчи и мелкие конкременты из общего желчного протока, но и существенно снизить внутрипротоковое давление, что предотвращает заброс желчи в главный протокподжелудочной железы. Другой альтернативой является баллонная дилятация сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у значительной части больных со временем наблюдается рецидив панкреатита.
P.A.Testoni (1997) в течние за 9 лет пролечил 173 больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом. Всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У 125 больных обнаружены конкременты в протоках, у 32 – папиллярный стеноз, у 16 – органических изменений не выявлено. При наблюдении за больными на протяжении 7-9 лет у 92% из них рецидивов панкреатита не было. У части больных проведена установка стентов в главный проток поджелудочной железы, которая позволила у 80% больных идиопатическим ХП добиться хороших клинических результатов.
Наиболее частыми осложнениями при эндоскопическом лечении являются: обострение панкреатита, кровотечение, инфицирование в результате оклюзии стента. В многоцентровом исследовании, включавшем 252 больных было проведено изчение частоты послеоперационных осложнений у больных получавших в профилактических целях сандостатин и без проведения подобной профилактики (P.Pederzoli, 1994). Частота осложнений у пациентов, получавших сандостатин была значительно ниже (15,6%), чем в контрольной группе (29,2 %). Послеоперационная летальность минимальная. Важное значение имеет длительность нахождения стента в протоках поджелудочной железы. Ashby (1995) удалял стенты на 7-е сутки после их введения и ни в одном случае не наблюдал клинического улучшения. Другие авторы рекомендуют устанавливать стенты на более длительные сроки. При длительной установке стента у 74-86% больных отмечается по данным различных авторов выраженное клиническое улучшение (табл.7).