2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия
.pdfВсе нейроэпителиальные опухоли (доброкачественные и злокачественные) обладают инфильтрирующим ростом, т.е. не имеют капсулы, вследствие чего приходится их удалять в пределах здоровых тканей.
Нейроэпителиальные опухоли имеют четыре степени злокачественности (Grade), определение которых крайневажно для выбора методале-
чения и прогноза: G – доброкачественные опухоли; G – дедифференци-
рованные опухоли; G3 – анапластические; G4 – злокачественные. Степень злокачественности устанавливается на основании сочета-
ния четырех морфологических признаков: наличия клеточного полиморфизма, некрозов, фигур митотического деления клеток и пролиферирующих кровеносных сосудов.
Как правило, злокачественные нейроэпителиальные опухоли метастазируют в пределах черепа по ходу тока ликвора. Клетки опухолевой ткани образуют своеобразные гистологические структуры, которые
имеют ведущее значение в диагностике этой группы новообразований. К ним (структурам) относятся: истинные розетки – псевдожелезистые структуры с наличием просвета в центре (рис. 73 на цв. вкл.); псевдорозетки вокруг кровеносных сосудов; псевдорозетки Хоммера – Райта, центры которых представлены отростками опухолевых клеток (рис. 74 на цв. вкл.); истинные палисады – своеобразные ритмичные структуры (ряды) опухолевых клеток (рис. 75 на цв. вкл.); псевдопалисады – линейные разрастания клеток вокруг очагов некрозов.
Выделяют девять подгрупп нейроэпителиальных опухолей: астроцитарные; олигодендроглиальные.;
эпендимарные;
1 me/medknigi2
https://tсмешанные глиомы; сосудистого сплетения;
нейроэпителиальные неизвестного происхождения; смешанные нейронально-глиальные; пинеальные; эмбриональные.
Наиболее часто встречаются глиальные опухоли (глиомы – астроцитарные и олигодендроглиальные). В свою очередь классификация глиальных опухолей основана на выявлении преимущественного типа глиальных клеток. Примесь других неопластических клеточных элементов встречается достаточно часто и, за исключением выраженных случаев, не должна служить основанием для диагноза «смешанная глиома».
Астроцитарные опухоли. Составляют около 40% всех новообразований ЦНС. Они разнообразны по морфологическому строению и биологическому поведению, их можно разделить на две подгруппы. В первую входят астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая и геми-
199
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
стоцитарная), анапластическая астроцитома и глиобластома. Для опухолей этой подгруппы характерны инфильтративный рост и тесная взаимосвязь, отражающая последовательные этапы опухолевой трансформации. В противоположность первой подгруппе представители опухолей второй подгруппы (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная
ксантоастроцитома и субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома) me/medknigi
растут преимущественно экспансивно и имеют относительно благоприятный прогноз.
Макроскопически астроцитомы в большинстве случаев плохо отграничены от окружающей ткани, желто-белого цвета (рис. 76 на цв. вкл.), гомогенные. Могут выявляться одиночные или множественные кисты, заполненные прозрачной жидкостью.
Инфильтративный рост ведет к увеличению и деформации, но не к деструкции пораженных анатомических структур.
Микроскопически границы астроцитом также определяются с трудом, часто обнаруживаются нормальные нейроны, захваченные инфильтративно растущей опухолью. Размеры, выраженность и расположение отростков, количество цитоплазматических глиальных филаментов неопластических астроцитов могут сильно варьировать; митозы отсутствуют.
Названия вариантов астроцитом указывают на их преимущественный клеточный состав. Примесь других опухолевых астроцитов – обычное явление.
Дифференцированные астроцитомы растут медленно и относятся преимущественно к.опухолям 2-й, очень редко 1-й, степени злокаче-
ственности. При неполной хирургической резекции они обычно реци- https://tдивируют. Подобные новообразования, особенно гемистоцитарный вариант, склонны малигнизироваться с переходом в анапластическую
астроцитому, иногда глиобластому.
Фибриллярная астроцитома является наиболее частым вариантом этой группы опухолей ЦНС. Ее клеточная плотность может быть низкой или умеренной; ядра клеток гиперхромные овальной или неправильной формы. На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, цитоплазма опухолевых астроцитов бледно-розовая и плохо различима. Многочисленные клеточные отростки образуют фибриллярный матрикс, местами с микрокистами. При окраске специальным красителем (фосфорно-вольфрамовокислый гематоксилин – ФВКГ) выявляются многочисленные цитоплазматические фибриллы. Цитоплазма и отростки клеток иммунопозитивны с антителами к кислому глиальному фибриллярному белку (КГФБ), S100-протеину и виментину; ядра клеток – к S100-протеину.
200
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Гемистоцитарная астроцитома представлена гемистоцитарны-
ми (макроцитарными) опухолевыми клетками, имеющими выраженную эозинофильную цитоплазму, угловатую форму и короткие отростки, которые образуют фибриллярную межклеточную сеть.
Эпендимарная |
гигантоклеточная астроцитома – внутрижелу- |
дочковая опухоль, |
растущая в стенках боковых желудочков и состоя- |
|
me/medknigi |
щая из крупных, пухлых клеток. Она часто располагается в области головки хвостатого ядра и может закрывать отверстие Монро, вызывая нарушения ликвородинамики. Опухоль имеет четкие границы и обычно кальцифицирована. В большинстве случаев она является компонентом туберозного склероза.
Глиобластома – злокачественная опухоль астроцитарного происхождения. Обычно встречается в возрасте 50–60 лет. Чаще локализуется в области больших полушарий головного мозга. Макроскопически представляет собой пестрый узел за счет участков желтого и красного цвета (рис. 77 на цв. вкл.). В ряде случаев напоминает очаг кровоизлияния. Микроскопически опухоль состоит из полиморфных клеток с большим количеством митозов, очагов некроза и псевдопалисадов. Рост опухоли сопровождается выраженным ангиогенезом в виде почкующихся эндотелиальных клеток с образованием мелких кровеносных сосудов и клеточных тяжей (рис. 78 на цв. вкл.). Метастазирует интракраниально.
Олигодендроглиальные опухоли. Олигодендроглиома – новообра-
зование, состоящее преимущественно из опухолевых олигодендроцитов. Это относительно.редкая глиома, ее удельный вес составляет 5% всех глиальных опухолей ЦНС. Локализуется преимущественно в бе-
лом веществе полушарий и базальных ганглиях, часто прорастая в кору, https://tреже опухоль встречается в спинном мозге и структурах задней череп-
ной ямки.
Микроскопически большинство олигодендроглиом умеренноили густоклеточные, опухолевые клетки мономорфные с артефициально набухшей прозрачной цитоплазмой (из-за фиксации в формалине), окружающей округлые ядра с мелкодисперсным хроматином. Характерна выраженная васкуляризация опухолевой ткани, причем мелкие множественные сосуды имеют угло- и аркообразную форму. Важными диагностическими признаками являются также вторичные структуры, образующиеся в результате роста опухоли в кору больших полушарий: гнездные скопления клеток вокруг нейронов (опухолевый сателлитоз), субпиальная и периваскулярная агрегация клеток, реже – палисады. Митозы отсутствуют, часто обнаруживается очаговый кальциноз в периферических отделах опухоли и перитуморозной зоне. Опухоль может содержать множественные микрокисты или иметь дольковое строение.
201
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Олигодендроглиомы клинически часто проявляются симптоматической эпилепсией. Трансформация в анапластическую форму встречается гораздо реже, чем у астроцитом. Олигодендроглиома растет медленно и относится к опухолям 2-й степени злокачественности.
Анапластическая олигодендроглиома характеризуется очаговой
или диффузной анаплазией, наличием митозов, сосудистой пролифера- me/medknigi
ции и некрозов. Эта форма опухоли имеет 3-ю степень злокачественности.
Эпендимарные опухоли. Эпендимомы встречаются в основном у детей и растут преимущественно внутри IV желудочка (рис. 79 на цв. вкл.) с возможным распространением через отверстия нижнего угла и боковых карманов ромбовидной ямки в субарахноидальное пространство. В боковых желудочках эпендимомы наблюдаются реже и, как правило, поражают только перивентрикулярные отделы. Эпендимомы спинного мозга чаще обнаруживаются у взрослых и локализуются в по- яснично-крестцовом отделе. Считается, что они происходят из эпендимоцитов и субэпендимарных клеток, окружающих желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга, а также из эпендимарных клеток концевой нити (filum ter inale) спинного мозга.
Микроскопически опухоль умеренно клеточная, с низкой митотической активностью. Основные гистологические признаки – эпендимарные и периваскулярные розетки. Эпендимарные (истинные) розетки состоят из концентрически расположенных клеток, отростки которых формируют центрально расположенный канал. Периваскулярные розетки (псевдоро-
зетки) образованы клетками., отростки которых прикрепляются к стенке
сосуда. Псевдорозетки выявляются чаще, но большей диагностической
https://tценностьюобладаетобнаружениеистинныхрозеток. Эпендимомырастут медленно, относятся к опухолям 2-й степени злокачественности.
Анапластическая малигнизированная эпендимома – опухоль с ги-
стологическими признаками анаплазии, могут наблюдаться распространенные некрозы. При прогрессировании опухоли исчезают типичные признаки (эпендимарные и периваскулярные розетки). Этот тип опухоли относится к 3-й степени злокачественности.
Анапластическую эпендимому следует отличать от эпендимобластомы – редкой эмбриональной опухоли с малодифференцированными клетками, которые образуют эпендимобластические розетки.
Опухоли сосудистого сплетения. В группу отнесены опухоли из эпителия сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Это редкие опухоли, их удельный вес не превышает 2% всех интракраниальных опухолей.
Наиболее частой опухолью сосудистого сплетения является папиллома (хориоидпапиллома) – доброкачественная эпителиальная опу-
202
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
холь. У взрослых она локализуется преимущественно в IV желудочке, у детей – супратенториально в области перехода тел боковых желудочков в нижние рога.
Макроскопически опухоль имеет нежно-ворсинчатый вид, растет преимущественно интравентрикулярно.
Микроскопически опухоль состоит из васкуляризированных соединительнотканых папиллярныхme/medknigiструктур (рис. 80 на цв. вкл.), покрытых однорядным или многорядным кубическим и цилиндрическим эпите-
лием, расположенным на базальной мембране.
Хориоидпапиллома обладает медленным ростом, может вызывать развитие внутренней гидроцефалии из-за обструкции ликворных путей или продукции избыточного количества ликвора.
Карцинома сосудистого сплетения (хориоидкарцинома) – опу-
холь сосудистого сплетения с гистологическими признаками анаплазии, исчезновением папиллярного строения и появлением переходных структур в виде клеточных пластов. Как и всякой другой злокачественной опухоли, хориоидкарциноме свойственен инфильтративный рост и метастазирование (по ликворным путям). Опухоль относится к 3-й степени злокачественности.
Эмбриональные нейроэктодермальные опухоли (ЭНО). Встреча-
ются преимущественно у детей 8–10 лет. Сам термин ЭНО еще не означает, что клетки этих опухолей совершенно идентичны незрелым эмбриональным клеткам развивающейся нервной системы эмбриона и плода. Считается, что ЭНО возникают в результате злокачественной трансформации незрелых.малодифференцированных нейроэктодермальных клеток. Общими признаками ЭНО являются: сходная гистоло-
https://tгическая структура (преобладают малодифференцированные клетки с высокой митотической активностью, характерны очаговые колликвационные некрозы); агрессивное биологическое поведение с быстрым ростом, рецидивы, прорастание в мозговые оболочки, метастазирование по ликворным путям.
В последнее время введен новый термин – примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО). Этот термин обозначает наиболее густоклеточные ЭНО, имеющие предположительно общее происхождение из примитивных недифференцированных клеток. Различающиеся по типу и степени дифференцировки, а также локализации, эти опухоли детского возраста чаще всего локализуются в мозжечке (95%) и характеризуются выраженной склонностью к разнообразной дифференцировке, включая нейрональную, астроцитарную, эпендимарную, мышечную и даже меланотическую.
Термин «медуллобластома» используют для обозначения мозжечковых ПНЭО. При локализации опухолей аналогичного строения в дру-
203
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
гих областях ЦНС (главным образом в больших полушариях головного мозга) опухоль обозначается как ПНЭО. Следует отметить, что ПНЭО ЦНС и периферические ПНЭО являются двумя разнородными группами опухолей, что подтверждается иммуногистохимическими методами исследования с разными антигенами (гликопротеин гена MIC2), что является маркером периферических ПНЭО.
Медуллобластома – злокачественная эмбриональная опухоль, локализующаяся в мозжечке (рис. 81 на цв. вкл.). Микроскопически представлена густо расположенными клетками с овальными и моркововидными ядрами и скудной цитоплазмой. Ее типичная локализация – червь мозжечка. Характерен инфильтративный рост в полушария мозжечка, мозговые оболочки, ствол головного мозга, просвет и стенки IV желудочка. Метастазирует преимущественно по ликворным путям. Существует несколько гистологических вариантов, однако все они обладают схожим биологическим поведением и относятся к опухолям 4-й степени злокачественности.
6.10.2. Менинготелиальные (менингососудистые) опухоли
В эту группу входят разнообразные формы менингиом – новообразований, развивающихся из мозговых оболочек и родственных им тканей. Их объединяет происхождение из менинготелиальных (арахноидальных) клеток, а не локализация в мозговых оболочках, как считалось ранее. Менингиомы встречаются преимущественно у взрослых, составляя 13–19% всех интракраниальных новообразований в этой возрастной группе.
Макроскопически менингиомы обычно имеют вид узла, связанного |
|
. |
|
|
me/medknigi |
с твердой мозговой оболочкой (рис. 82 на цв. вкл.), у детей они имеют |
|
https://t |
|
другой вид – крупные кистозные менингиомы, а также возможна внутрижелудочковая локализация опухоли.
Гистологически выделяют 15 форм менингиом. Такое многообразие обусловлено, видимо, их источником роста (менинготелиальные клетки, которые имеют мезенхимальное происхождение, а это, в свою очередь, обусловливает их способность дифференцироваться в процессе опухолевого роста в клеточные элементы с различным фенотипом).
Почти все менингиомы дают положительное иммунное окрашивание с антигенами к виментину, десмину и, в меньшей степени, к цитокератину. Из 15 известных гистологических форм менингиом следует выделить наиболее частые: менинготелиальная, фиброзная, смешанная, псаммоматозная, ангиоматозная, папиллярная и др.
204
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Менингиомы относятся к опухолям с непредсказуемым клиническим поведением. Это подтверждается тем, что между гистологическими признаками менингиом и их клиническим «поведением» могут существовать определенные несоответствия, что затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным, точное определение степени злокачественности опухоли и прогноза течения заболевания. Опубликованы случаи, когда хорошо дифференцированные менингиомы растут инвазивно в окружающие ткани (кости черепа и мозг) и даже могут метастазировать во внутренние органы (чаще в легкие). Анализ этих наблюдений дает основание заключить, что определение степени злокачественности менингиом должно базироваться не только на гистологических признаках, но и на учете биологического поведения опухоли, характера ее роста и локализации.
Все менингиомы по биологическому потенциалу можно разделить на три группы. Первая группа – типичные, или доброкачественные, менингиомы, составляющие абсолютное большинство этих опухолей (менинготелиальная, фиброзная, переходная, псаммоматозная), более редкие формы (ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, лимфоплазмоцитарная, метапластическая). Биологическое поведение этих менингиом чаще доброкачественное, хотя они склонны к инвазивному росту и рецидивированию. В большинстве случаев опухоли этой группы относятся к новообразованиям 1-й степени злокачественности.
Во вторую группу относят атипичную и папиллярную менингиомы.
Биологически эти опухоли более агрессивны, чем доброкачественные, растут инвазивно и метастазируют. Относятся к опухолям 2-й и 3-й сте-
пени злокачественности |
|
Третья группа представлена. анапластической (малигнизированной) |
|
менингиомой. |
me/medknigi |
https://tная клеточная плотность, мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплаз- |
|
Менинготелиальная менингиома представлена пластами светлых эпителиоподобных клеток, разделенных прослойками стромы (рис. 83 на цв. вкл.). Характерны луковичные структуры, сформированные вытянутыми клетками, которые закручены вокруг находящихся в центре «луковицы» дегенеративных клеток. Рядом с луковицами часто выявляются псаммомные тельца, представляющие собой гомогенные округлые образования либо гиалиновые (оксифильные), либо обызвествленные (базофильные).
Атипичная менингиома имеет особое значение. В опухоли могут выявляться следующие признаки: множественные митозы, повышен-
матическим соотношением и/или выраженными ядрышками, солидный рост, некрозы. Признаки атипии могут быть очаговыми или распро-
205
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
страненными. Решающее диагностическое значение имеет определение митотической активности. В типичных, или доброкачественных, менингиомах могут встречаться лишь единичные митозы, тогда как в анапластической менингиоме – множественные и равномерно расположенные во всех участках, а в атипичной – множественные, но распола-
гающиеся неравномерно.
Папиллярная менингиомаme/medknigi– опухоль, содержащая периваскулярные псевдорозетки, неопластические клетки схожи с менинготелиаль-
ными, но их ядра мономорфны, имеют округлую форму, отмечаются рассеянные митозы. Главным диагностическим признаком этой опухоли является наличие папиллярных структур сосочков с центрально расположенными сосудами. Папиллярная менингиома встречается преимущественно у детей, часто рецидивирует, растет инвазивно в головной мозг и метастазирует.
Анапластическая (малигнизированная) менингиома встречается редко, обладает гораздо более выраженными гистологическими признаками злокачественности, чем атипичная форма опухоли. В этом густоклеточном новообразовании определяются ядерная атипия, высокая митотическая активность и распространенные очаги некроза.
На материалах повторных биопсий рецидивирующих менингиом установлено, что типичные, атипичная и анапластическая менингиомы могут быть этапами опухолевой прогрессии и в ряде случаев завершаются развитием менингеального саркоматоза.
6.10.3.Лимфомы и гемопоэтические опухоли
https://tПервичное поражение ЦНС этими опухолями наблюдается редко, чаще они врастают из соседних тканей или носят метастатический ха-
рактер. Среди заболеваний этой группы встречаются первичные злокачественные лимфомы, плазмоцитома и гранулоцитарная саркома.
Первичные злокачественные лимфомы в большинстве случаев яв-
ляются моноклональными В-крупноклеточными, иммунобластными; Т-клеточные лимфомы редки. Первичные лимфомы часто расположены в субэпендимарной зоне, могут быть билатеральными и симметричными, одиночными и множественными, узловыми и диффузно-инфиль- тративными. Чаще всего поражаются полушария большого мозга, затрагивается мозолистое тело, реже – подкорковые узлы и стволовая часть мозга.
Микроскопически выявляются множественные периваскулярные инфильтраты. Опухолевые клетки, инфильтрирующие стенку сосудов, окружены ретикулиновой сетью. Определяются множественные митозы. Характерным признаком является наличие в периваскулярных участках
206
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
наряду с опухолевыми клетками нормальных лимфоцитов, гистиоцитов и реактивных астроцитов. Из многочисленных гистологических форм неходжкинских лимфом преобладает лимфоплазмоцитарная лимфома.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) как первичная опухоль поражает ЦНС крайне редко.
Плазмоцитома – опухоль, состоящая из зрелых опухолевых плазматических клеток. Наиболееme/medknigiчасто опухоль локализуется в костях че-
репа и мозговых оболочках. Диагностическим признаком является продукция моноклонального глобулина. Иногда данная опухоль предшествует развитию миеломной болезни.
Гранулоцитарная саркома – опухоль, состоящая из опухолевых гранулоцитов различной степени дифференцировки. Эта опухоль предшествует или сопутствует острому миелобластному лейкозу. Чаще всего располагается субдурально.
6.10.4. Герминоклеточные опухоли
Герминоклеточные опухоли встречаются преимущественно у детей и составляют 2% всех новообразований ЦНС в этой возрастной группе. Гистологически они не отличаются от соответствующих опухолей гонадной и экстрагонадной локализации и представлены теми же нозологическими формами: герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка и хориокарцинома.
Герминома – самая.частая из опухолей этой группы, располагается преимущественно в пинеальной и супраселлярной областях. В боль-
шинстве случаев имеет вид узла с четкими границами, иногда может https://tбыть множественной с поражением обеих вышеуказанных областей и распространениемпостенкамIII желудочка. Примернополовинаопухо-
лей супраселлярной локализации сопровождается вовлечением в процесс шишковидной железы, пинеальные герминомы чаще одиночные. Изредка герминома может встречаться в подкорковых ядрах больших полушарий головного мозга и таламусе. Эти опухоли приводят к возникновению гедроцефалии и преждевременного полового развития, при супраселлярной локализации – сопровождаются гипопитуитаризмом, нарушением зрения и несахарным диабетом.
Микроскопически герминома состоит из мономорфных клеток с большими везикулярными ядрами и выраженными ядрышками, светлой ШИК-положительной цитоплазмой. Строма опухоли инфильтрирована лимфоцитами.
Тератома может быть зрелой, незрелой и со злокачественной трансформацией. Локализация опухоли разнообразна: не только пинеальная и
207
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
супраселлярная области, но и желудочки мозга, и мостомозжечковый угол.
В большинстве случаев тератомы включают производные всех трех зародышевых листков.
В зрелой тератоме клеточные и тканевые элементы хорошо диффе-
Незрелая тератома ЦНС встречается гораздо чаще зрелой. Опухоль состоит из фетальных тканей, в ней обнаруживаются, прежде всего, незрелые эктодермальные структуры, такие как эмбриональный медуллярный нейроэпителий, сетчатка и сосудистое сплетение. Мезенхимальный компонент опухоли представлен, как правило, миксоидной тканью с малодифференцированными клетками.
ренцированы вплоть до образования «плода в плоде» («fetus in fetus»). Эти крайне редко встречающиесяme/medknigiслучаи рассматриваются как вариант неразделившейся двойни.
6.10.5. Опухоли селлярной области
В селлярной области встречаются различные формы новообразований: герминоклеточные, примитивные нейроэктодермальные, ретинобластома, краниофарингиомы (встречающиеся преимущественно у детей) и аденомы гипофиза (как правило, наблюдающиеся у взрослых).
Краниофарингиома – частая опухоль селлярной области и наиболее распространенная детская опухоль ЦНС (7%). Предполагают, что источники развития краниофарингиом. – эктопированный одонтогенный эпителий или остатки гипофизарного хода.
https://tРазличают адамантиноматозный и папиллярный варианты краниофарингиом. У детей, в отличие от взрослых, папиллярная краниофарингиома встречается очень редко. Осложнениями опухоли являются нарушения зрения и гипопитуитаризм.
Адамантиноматозная краниофарингиома макроскопически пред-
ставляет собой кисту, заполненную коричневой жидкостью типа машинного масла, в которой обнаруживаются блестящие кристаллы холестерина. В типичных случаях опухоль локализуется в интраили супраселлярных областях с распространением на III желудочек, реже – инфратенториально, интраназально, в области III желудочка и шишковидной железы.
Микроскопически основу опухоли составляют множественные эпителиальные дольки, напоминающие листки клевера. Клетки в периферической части долек имеют цилиндрическую форму и располагаются палисадообразно, в центральной части – клетки звездчатые с анастомозирующими отростками. В опухоли много кист, заполненных детритом
208
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi