2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия
.pdf6.5. Строение опухоли
Внешний вид опухоли достаточно разнообразен. Она может иметь форму узла, шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность неоплазмы бывает гладкой, бугристой или сосочковой. Опухоль
может быть расположена в толще органа или на его поверхности.
Folkman (1971) показал.me/medknigi, что клетки злокачественных опухолей продуцируют некий фактор, стимулирующий пролиферацию элементов https://tсосудистой стенки и рост сосудов. Это сложное вещество белковой
Микроскопическое строение опухоли отличается большим разнообразием, однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения: они состоят из паренхимы и стромы, соотношение которых может сильно варьировать. Паренхиму неоплазмы образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли или определяют морфологическую специфику каждой конкретной опухоли. Строма опухоли представлена как соединительной тканью органа, в котором она развилась, так и клетками самой опухоли. Причем особенности паренхимы опухоли во
многом определяют характер ее стромы.
Опухолевые клетки по мере роста опухоли индуцируют пролиферацию фибробластов и синтез ими компонентов стромы. Клетки паренхимы опухоли не только индуцируют активность фибробластов, но и сами могут вырабатывать межклеточное вещество стромы, или экстрацеллюлярный матрикс, который представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальной соединительной тканью. В состав базальных мембран входят коллагены IV, VI, VII типов, гликопротеиды (ламинин, фибронектин), протеогликаны (гепа-
рин-сульфат и др.).
природы впоследствии было названо фактором Фолькмана.
В зависимости от развитости стромы, опухоли подразделяют на органоидные и гистиоидные. В органоидных опухолях имеются паренхима и развита строма, например различные опухоли из эпителия (аденомы, папилломы). В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма не выражена и представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы.
Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям может быть экспансивным с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих тканей.
В зависимости от количества узлов первичной опухоли неоплазмы могут обладать уницентрическим или мультицентрическим характером
159
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
роста. Существует еще так называемый аппозиционный рост (рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые), что наблюдается в опухолевом поле.
6.6. Морфогенез некоторых опухолей
Для многих опухолей установлена последовательность морфологических изменений в органе, ведущая к развитию злокачественной опухоли. Процесс возникновения злокачественной эпителиальной опухоли занимаетдесяткилетичастопроходитстадиюинтраэпителиальнойнеоплазии (ИЭН). Интраэпителиальная неоплазия, или предрак, – это неинвазивная трансформация эпителия, сопровождающаяся бесконтрольным ростом, генетическими, молекулярными нарушениями и морфологическими изменениями клеток, характерными для инвазивного рака. Вероятность развития рака на фоне ИЭН очень высока. Считается, что ИЭН– обратимыйпроцесс. ИЭНвозникаетвбольшинствеэпителиальных тканей как дисплазия от умеренной до выраженной степени (табл. 11).
Таблица 11. Предраковые состояния для разных органов
|
Орган |
Предраковый процесс (ИЭН) |
Рак |
|
|
|
Толстая кишка |
Аденома с умеренной или тяжелой |
Аденокарцинома толстой |
|
|
|
|
дисплазией, хронический колит с |
кишки |
|
|
|
|
дисплазией |
|
|
|
|
Желудок |
Хронический гастрит с толстокишечной |
Аденокарцинома |
|
|
|
|
метаплазией и дисплазией |
желудка |
|
|
|
Пищевод |
Пищевод Баретта с тяжелой дисплазией |
Аденокарцинома |
|
|
|
|
. |
пищевода |
|
|
|
Полость рта |
|
me/medknigi |
|
|
|
Лейкоплакия с дисплазией |
Плоскоклеточный рак |
|
||
|
|
|
|
полости рта |
|
|
Шейка матки |
Цервикальная ИЭН (CIN), лейкоплакия с |
Плоскоклеточный рак |
|
|
|
|
дисплазией |
|
шейки матки |
|
|
Тело матки |
Атипическая гиперплазия эндометрия, |
Аденокарцинома тела |
|
|
|
|
полип |
|
матки |
|
|
Молочная |
Атипическая гиперплазия, протоковая |
Протоковый и дольковый |
|
|
|
железа |
ИЭН (DIN), дольковая ИЭН (LIN) |
рак молочной железы |
|
|
|
Предстательная |
Простатическия ИЭН (PIN) высокой |
Аденокарцинома |
|
|
|
железа |
степени |
|
предстательной железы |
|
|
Мочевой |
Переходно-клеточная ИЭН (TIN) |
Переходно-клеточный |
|
|
|
пузырь |
|
|
рак мочевого пузыря |
|
|
https://t |
|
|
|
|
|
Кожа |
Актинический кератоз |
Плоскоклеточный рак |
|
|
|
|
|
|
кожи |
|
160
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Дисплазия характеризуется полиморфизмом, гиперхромией клеток и нарушением их нормальной ориентации. Накопление генетических нарушений и бесконтрольный рост идут параллельно с морфологическими изменениями от слабой дисплазии до тяжелой ИЭН. Последовательность генетических нарушений, сопровождающих морфологические изменения, хорошо изучена на примере колоректального рака. Крайним проявлением ИЭН, граничащим с инвазивным раком, является неинва-
зивный рак (внутриэпителиальный рак, рак на месте, cancer s tu
(CIS)). Пока нет инвазииme/medknigiбазальной мембраны – нет и вероятности развития метастазов. С клинической точки зрения обнаружение ИЭН и CIS
позволяет проводить высокоэффективное лечение с минимальной вероятностью прогрессии и рецидивирования заболевания.
Дисплазия может появиться в нормальном эпителии, но вероятность ее возникновения гораздо выше в участках гиперплазии и метаплазии. Заболевания, при которых вероятность развития злокачественной опухоли наиболее высока, называют облигатными предраками: полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма и др. Остальные предраковые процессы относят к факультативным предракам, поскольку возможно обратное развитие дисплазии и ИЭН.
6.7. Эпителиальные опухоли
Опухоли эпителиального происхождения исторически подразделяются на органоспецифические и органонеспецифические. Такое разграничение обусловлено.тем, что новообразования, возникающие из
таких органов, как почки, печень, матка, яички, сохраняют в большин- https://tстве случаев морфологические признаки, характерные только для данного органа. В противоположность этому эпителиальные органонеспе-
цифические опухоли не обладают такими свойствами.
Такое подразделение эпителиальных опухолей имеет определенное практическое значение в клинической практике. Дело в том, что в ряде случаев у пациентов, страдающих злокачественной эпителиальной опухолью (раком), выявляют не первичную опухоль, а ее метастазы. При гистологическом исследовании биопсии, взятой из метастаза такой опухоли, по особенностям морфологического строения врачпатологоанатом может определить (или высказать предположение) о локализации первичного опухолевого новообразования. Вместе с тем следует знать, что в настоящее время благодаря развитию современных методов патологической анатомии (иммуногистохимия) появилась возможность определить наличие маркеров органоспецифических опухолей и объективно установить локализацию злокачественной опухоли путем морфологического исследования ее метастаза.
161
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
В отдельную группу органоспецифических опухолей были выделены эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов. Это было обусловлено высокой специализированностью эпителия, что отразилось на гистологическом строении опухолей из этих органов, а именно их уникальностью. Так, аденомы толстой
почечников.
кишки гистологически практически не отличаются от аденом бронхов, однако не имеют ничего me/medknigiобщего с аденомой гипофиза, печени или над-
Органоспецифическое строение имеют следующие опухоли: печень (аденома, печеночно-клеточный рак); почки (почечно-клеточный рак, нефробластома);
молочная железа (фиброаденома, неинфильтрирующий дольковый и протоковый рак, болезнь Педжета);
матка (пузырный занос, хорионэпителиома); кожа(сирингома, гидроаденома, трихоэпителиома, базалиома, рак
потовых, сальных желез и волосяных фолликулов); яичники (цистаденома, цистаденокарцинома, доброкачественная
и злокачественная текома, доброкачественная и злокачественная гранулезоклеточная опухоль, дисгерминома);
яички (опухоль из клеток Лейдига, опухоль из клеток Сертоли, семинома);
щитовидная железа (аденома, фолликулярный, папиллярный и медуллярный рак);
паращитовидные железы (аденома, рак); надпочечники.(аденома коры, рак коры надпочечников, феохро-
моцитома, злокачественная феохромоцитома); https://tтимус (тимома);
гипофиз (аденома, рак); эпифиз (пинеалома);
поджелудочная железа (доброкачественная и злокачественная инсулинома);
ЖКТ (карциноид).
6.7.1. Органонеспецифические доброкачественные эпителиальные опухоли
К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся папиллома и аденома. Существует два групповых признака этих опухолей:
наличие в большинстве из них четкой границы между пластами паренхимы и стромой;
возможность малигнизации многих доброкачественных эпителиом.
162
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Папиллома (от лат. papilla – сосочек) – опухоль из плоского и переходного эпителия. Локализуется на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным, или неороговевающим плоским, эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинная голосовая связка, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). Для папиллом характерна следую-
син (гиперкератоз); акантоз – экспансивный погружной рост в основание опухоли в папилломах кожи.
щая гистологическая триада: сосочковое строение, т.е. в каждом сосочке, покрытом гиперплазированнымme/medknigiэпителием, имеется стромальный фиброваскулярный стержень; избыточная функция эпителия вор-
Папиллома кожи (рис. 60 на цв. вкл.) является самой частой. Она обычно наблюдается у лиц пожилого возраста, локализуется преиму-
щественно на лице и туловище. Клинически представляет собой одиночные, четко отграниченные бородавчатые образования различной величины и формы, возвышающиеся над кожей с ворсинчатой неровной поверхностью, лишенной волосяного покрова. Цвет папиллом – гряз- но-серый или буроватый, в некоторых случаях они покрыты легко отторгающимися роговыми массами. Растут папилломы медленно, в течение многих лет, рецидивов после удаления не отмечается.
Гистологически папиллома кожи характеризуется сосочковыми выростами, представленными высокодифференцированным многослойным плоским эпителием, обычно содержащим почти все слои, свойственные нормальному эпидермису. Эпителий нередко образует акантотические разрастания в глубь дермы в виде тяжей различных размеров и формы. .
В мочевых органах папилломы чаще встречаются в мочевом пузыре
https://tи лоханках почек.
Папиллома мочевого пузыря – это экзофитное переходно-клеточное новообразование, обычно единичное, но бывает и множественное (рис. 61 на цв. вкл.). Как правило, это мелкая опухоль (0,5–2,0 см), представляющая собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Эту папиллому можно удалить с помощью трансуретральной резекции, так как основание опухоли достигает только собственной пластинки слизистой оболочки. Однако в ряде случаев возможны рецидивы папилломы после удаления. Считается, что мелкие нежноворсинчатые папилломы мочевого пузыря, растущие на узком основании, реже сопровождаются рецидивами и малигнизацией, чем более крупные грубоворсинчатые образования. Повторная опухоль (рецидив) вначале обычно доброкачественная, но затем (в 3–5% случаев) в ней обнаруживаются признаки клеточной анаплазии и полиморфизма, свидетельствующие о развитии папиллярной переходно-клеточной карциномы.
163
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Аденомы – новообразования, развивающиеся из железистого эпителия. Они формируются в органах, паренхима которых построена из эпителия (печень, почки), а также в тех трубчатых полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество мелких желез.
При экзофитном типе роста, например в толстой кишке, опухоли
тые), полипы. От папиллом их отличает наличие в стромальных стержнях ворсин многочисленных желез.
Аденомы других локализаций также имеют разное строение в зависимости от конфигурации и размеров концевых железистых трубок, составляющих паренхиму новообразования. Различают следующие гистологические разновидности аденом: ацинозная (альвеолярная); тубулярная; трабекулярная; солидная, в которой могут возникать криброзные структуры (cribrosum – ситовидный); сосочковая, или цистаденома, и фиброаденома (аденома с сильным развитием стромы).
обычно называют железистыми полипами. Типичный аденоматозный полип растет в виде кустикаme/medknigiи, как папиллома, имеет пальцевидную форму роста. Встречаются также ветвистые, или виллезные (ворсинча-
6.7.2. Органонеспецифические злокачественные эпителиальные опухоли
Рак – злокачественные эпителиальные опухоли, которые развиваются из малодифференцированного или недифференцированного эпителия. Макроскопически рак обычно выглядит в виде узла мягкой или плотной консистенции., границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей орган соседней тканью. С белесоватой поверхности раз-
реза опухоли соскабливается мутноватая жидкость, которую называют https://tраковым соком. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется.
В других органах он более длительно сохраняется в виде узла (например, в почках, печени, легких).
Микроскопически выделяют следующие формы рака: рак на месте (carcinoma in itu, прединвазивный рак, интраэпителиальная карцинома), плоскоклеточный (эпидермальный) рак с ороговением и без ороговения, аденокарцинома (железистый рак), солидный (трабекулярный) рак, слизистый (коллоидный) рак, фиброзный рак (скирр), мелкоклеточный рак.
Рак на месте – своеобразная форма рака без инвазивного инфильтрирующего роста, но с выраженной анаплазией и пролиферацией эпителиальных клеток и повышенной митотической активностью. Все это происходит только в пределах эпителиального покрова и без перехода в подлежащую ткань через базальную мембрану, на которой расположен измененный эпителий. Такая форма рака была впервые описана и под-
164
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
робно изучена в шейке матки, покрытой плоским эпителием и доступной для прижизненного исследования (рис. 62 на цв. вкл.). Было показано, что в течение нескольких лет у половины больных неинвазивный рак переходит в инвазивный.
Помимо шейки матки аналогичная картина рака на месте описана в
слизистой оболочке гортани, бронхов, желудка, поджелудочной железе, |
|
простате. |
me/medknigi |
|
|
Плоскоклеточный рак развивается в тех органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная часть шейки матки, пищевод, кожа и др.), и там, где этого эпителия нет, но в ходе опухолевого роста может произойти метаплазия (бронхи, мочевой пузырь). При высокой степени дифференцировки опухоли в инвазивных пластах раковой паренхимы клеточный атипизм и полиморфизм выражены слабо, во многих из них прослеживается определенная зональность строения, напоминающая слои эпидермиса: базальный, шиповатый, зернистый и т.д. В центре некоторых раковых пластов встречаются жемчужины (рис. 63 на цв. вкл.) – оксифильные массы кератогиалина, получившие такое название за макроскопическое сходство с жемчугом, на разрезе они представлены в виде мелких зерен сероватобелого цвета с перламутровым оттенком.
При низкой степени дифференцировки уровень клеточного полиморфизма и атипизма высок (рис. 64 на цв. вкл.), зональное строение раковых пластов почти не встречается, редко отмечаются мелкие жем-
чужины. |
. |
|
Аденокарцинома (железистый рак) тоже возникает не только там,
где есть железистый эпителий (простата, толстая кишка, желудок), но и https://tтам, где возможна опухолевая метаплазия (мочевыводящие пути). При высокой степени гистологической дифференцировки раковый эпителий
формирует инвазивно растущие раковые железистые структуры (рис. 65 на цв. вкл.). Многие клетки этого эпителия, несмотря на слабо выраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги, например каемчатые энтероциты и бокаловидные клетки в аденокарциноме толстой кишки. В просвете раковых железистых структур нередко прослеживается соответствующий секреторный продукт.
При низкой степени дифференцировки аденокарциномы могут выглядеть по-разному. Если секреция не происходит, то увеличиваются не размеры, а количество раковых железистых структур (комплексов) в единице изучаемой площади. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. Если же функция железистых структур развита сильно, то они могут значительно расширяться и заполняться слизью, возникают «озера слизи». Такую форму низкодифференциро-
165
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
ванного рака называют слизистым или коллоидным раком. Нередко по-соседству встречаются беспорядочно расположенные раковые клетки, заполненные слизью, с ядром, оттесненным к периферии клетки, так называемые перстневидные клетки (рис. 66 на цв. вкл.).
Среди умеренно и низкодифференцированных форм рака различной локализации встречаются опухоли, паренхима которых не имеет четкого направления дифференцировкиme/medknigiв сторону плоскоклеточного или железистого рака. В этих случаях паренхима представляет собой пласты эпителия с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеток без како- го-либо определенного расположения и без просвета в центре пласта. Такие формы нередко типируют по соотношению площадей, занимаемых в срезе паренхимой и стромой. Если в опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало, то это обо-
значают как солидный, медуллярный или мягкий рак, если же, напро-
тив, преобладает строма, то это скирр (фиброзный, или твердый, рак) (рис. 67 на цв. вкл.).
6.7.3. Органоспецифические эпителиальные опухоли
Опухоли почек
Почечно-клеточный рак (ПКР) – общепринятый в настоящее время термин для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев. Составляет.3% всех злокачественных опухолей у взрослых и около 97% всех опухолей почек. Среди урологических опухолей рак
почки занимает 3-е место после новообразований предстательной же- https://tлезы и мочевого пузыря, а по смертности находится на 1-м месте. Рак почки чаще встречается у городских, чем у сельских, жителей. Среди
заболевших мужчин в 2–3 раза больше, чем женщин. Число случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза выше, чем других урологических новообразований. Уже при первичном обращении 25–30% больных имеют отдаленные метастазы, у 25% диагностируется местно-рас- пространенный рак почки. После радикального лечения еще у 40–50% больных появляются метастазы.
Впервые почечно-клеточный рак был описан Konig в 1826 г. Первая нефрэктомия была выполнена Walcott в 1863 г.
Этиология почечно-клеточного рака до настоящего времени окончательно не установлена. На его возникновение определенное влияние оказывают специфика работы пациентов (нитрозосоединения, циклические углеводороды, нитраты, ионизирующая радиация), злоупотребление фенацетинсодержащими анальгетиками, курение, генетическая
166
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
предрасположенность (болезнь Гиппеля – Линдау, туберкулезный склероз, приобретенный поликистоз).
Макроскопически почечно-клеточный рак имеет характерный вид. Он может располагаться в любой части почки, однако чаще обнаруживается в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразо-
ной ткани. Как правило, обнаруживают крупные участки ишемического некроза серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто выявляют мелкие добавочные узелки, что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста. По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать в стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одной из особых характеристик почечно-клеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию опухолевой ткани в правые отделы сердца.
Гистологическое строение и клеточный состав ПКР крайне разнообразны, что не только обусловливает диагностические и гистогенетические проблемы, но.и чрезвычайно затрудняет создание единой общепринятой гистологической классификации. Наиболее типично трабеку-
вания встречаются в виде односторонних и одиночных узлов сферической формы и с диаметромme/medknigi3–15 см. Они состоят из светлой желтой или серо-белой ткани, строение которой отличается от такового почеч-
лярное, альвеолярное, папиллярное и солидное строение. Тубулярные https://tструктуры встречаются довольно редко. Выделяют три основных клеточных типа светлые, гранулярные и веретенообразные (саркомопо-
добные, полиморфные) клетки. Ядра клеток рака почки варьируют по форме и размерам. В большинстве клеток ядрышко не определяется. На ядерных признаках основывается идентификация степени гистологической злокачественности почечно-клеточного рака. Митозы редки. Опухоль хорошо васкуляризирована. Из-за неполноценности опухолевых сосудов для рака почки типичны многочисленные кровоизлияния. Другие микроскопические признаки: некрозы, фиброзы, депо гемосидерина, псаммомные тельца, скудные мононуклеарные инфильтраты. Выраженная воспалительная реакция наблюдается редко.
Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено, что рак почки в абсолютном большинстве – смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а
167
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
также иммуногистохимическом анализе. Выделяет пять видов почеч- но-клеточного рака:
светлоклеточный рак почки (около 75% от всех типов рака почки); хромофильный (папиллярный) рак почки; хромофобный рак почки;
онкоцитарный рак почки;
При почечно-клеточной карциноме развиваются паранеопластические синдромы: полицитемия, гиперкальциемия, гипертензия, фемини-
зация или маскулинизация, синдром Кушинга, эозинофилия, лейкемоидные реакции и амилоидоз. Одним из основных признаков этой опухоли является тенденция к обширному метастазированию еще до возникновения местных симптомов. У 25% больных с вновь выявленной почечно-клеточной карциномой обнаруживают признаки метастазирования. Чаще всего метастазы появляются в легких (более 50%) и костях (33%), в регионарных лимфатических узлах, печени, надпочечниках и головном мозге. В 10 из 15 случаев первичные метастазы опухоли выявляют в противоположной почке. У больных с почечно-клеточной карциномой пятилетняя выживаемость отмечается в среднем в 45% случаев и достигает 70%, если нет отдаленных метастазов. У 15–20% больных наблюдается инвазия опухоли по венам и в околопочечную жировую клетчатку. Нефрэктомия является одним из основных способов лечения.
рак из собирательныхme/medknigiтрубочек.
.Опухоли печени
https://tГепатоцеллюлярная аденома (гепатома) встречается редко, чаще развивается у молодых женщин, принимающих оральные контрацепти-
вы. Макроскопически представлена узлами с хорошо выраженной капсулой, микроскопически состоит из пластов и балок гепатоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубулярное строение. Тканевой атипизм этой опухоли заключается в отсутствии портальных траков, желчные капилляры сохранены, но желчные протоки отсутствуют.
Печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) раз-
вивается из гепатоцитов. Выделяют узловую, массивную и диффузноинфильтративную формы. Массивная форма – узел опухоли захватывает почти целую долю печени; узловая форма – несколько изолирован-
ных опухолевых узлов; диффузно-инфильтративная форма – мелкие узелки, рассеянные в ткани печени. Строма опухоли скудная с тонкостенными сосудами. Микроскопически в большинстве случаев опухоль
168
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi