ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИИ

141

тической цепи, благоприятных условиях для скольжения сухожилия и полноценном мышечном источнике передача движения возможна лишь при сохраненном (или реконструированном) поддерживающем аппарате, неповрежденном скелете и полноценном кожном покрове. Все это в сочетании с нормальной функцией суставов проявляется полным объемом достаточно свободных пассивных движений. Для реализации этих условий нередко приходится выполнять сложные реконструктивные вмешательства.

Технические п р и н ц и п ы. Суть технических принципов — минимальная травматизация тканей в ходе восстановления нарушенных анатомических структур. Это обеспечивает наименьшие масштабы образования послеоперационных рубцов вокруг сухожилия (трансплантата), требует бережного обращения с тканями (особенно со скользящими поверхностями) и максимального

сохранения кровоснабжения	сухожилий.
П р о г н о с т и ч е с к и е	п р и н ц и п ы . Даже

при идеальной реализации биомеханических и технических принципов возможен отрицательный исход вмешательства, если в послеоперационном периоде не будет решена главная задача —оптимизация биологически закономерного процесса образования сращений сухожилия с окружающими тканями. Это достигается лишь при неосложненном заживлении ран и использовании специальных реабилитационных программ в послеоперационном периоде.

14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА

Многочисленные виды и варианты сухожильного шва могут быть систематизированы с разных позиций (схема 14.4.1).

Прежде всего они делятся на две основные группы: 1) предназначенные для фиксации сухожилия к кости и 2) обеспечивающие соединение сухожилий с сухожилиями.

Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные — основными и дополнительными. Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.

Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями [4]. При определенной технике наложения шва (рис. 14.4.1) шовная нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед).

С развитием химии полимеров и появлением высокоинертного шовного материала в

Схема 14.4.1. Виды сухожильного шва.

Рис. 14.4.1. Схема наложения удаляемого шва сухожилия глубокого сгибателя пальца по S.Bunnell.

Рис. 14.4.2. Схема основных вариантов фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге.

а — с проведением сухожильного трансплантата через костный канал; б — с фиксацией к параоссальиым тканям и остаткам поврежденного сухожилия; в — с чрескостным проведением шовной ниш по S.Bunnell.

хирургии сухожилии начали применять преимущественно погружные виды швов, тем более что удаляемые швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, препятствуют их свободному перемещению. Это затрудняет профилактику образования рубцовых спаек в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее удаляемый шов может применяться при фиксации сухожилия к кости, а также в тех зонах, где ранние движения сухожилия не столь необходимы.

142	ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 14.4.3. Способы наложения сухожильного шва при незначительных различиях в поперечном сечении сухожилий (объяснение в тексте).

1 — no Kessler; 2 — по Kessler в модификации; 3 — по Bunnell в модификации; 4 — по Bunnell; 5 — по Kuneo; 6 — по Verdan; 7 — сопоставляющий непрерывный микрошов; 8 — по Becker.

Погружные сухожильные швы остаются в тканях и делятся на основные (несущие главную механическую нагрузку) и дополнительные. Роль последних — улучшить фиксацию или обеспечить более совершенное сопоставление концов сухожилий. При наложении удаляемых швов дополнительную лигатуру можно проводить для последующего извлечения основной нити.

Фиксация сухожилия к кости. Основным требованием к данной разновидности сухожильного шва является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы могут быть использованы три основных варианта: 1) фиксация к плотным параоссальным тканям, 2) чрескостное проведение шовной нити и 3) чрескостное проведение сухожилия (рис. 14.4.2).

Фиксация сухожилия к сухожилию. Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функ- циональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.

С у х о ж и л ь н ы й шов в «критиче - ской» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопостав-

лению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось в минимальной степени.

Все эти требования не являются абсолютными, и их реализация на практике может быть достижима лишь в большей или меньшей степени с помощью различных способов сухожильного шва (рис. 14.4.3). Все они могут быть условно разделены на три группы: 1) швы

сиспользованием захлестывающих петель, которые предотвращают прорезывание нити, в то же время несколько деформируя сухожилие; 2) швы с перекрестным проведением нитей, обеспечивающие наиболее прочное удержание концов сухожилия, но в большей степени их деформирующие; 3) микрохирургический шов

спроведением основной нити по одному из вышеприведенных способов и наложением дополнительного сопоставляющего концы сухожилия микрошва нитью № 6/0—8/0 [5].

По мнению многих хирургов, микрохирургический шов сухожилий (сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon) в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям (рис. 14.4.4) [1, 5].

В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия (рис. 14.4.5).

С у х о ж и л ь н ы й шов за п р е д е л а м и «критической» зоны . Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемо-

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИИ

143

Рис. 14.4.4. Схема наложения микрохирургического шва на сухожилия (объяснение в тексте).

Рис. 14.4.5. Техника наложения шва на сухожилия значительном различии их диаметра (по Pulvertaft).

а, б — этапы операции.

Рис. 14.5.1. Тест оценки наличия сухожилия длинной ладонной мышцы.

му за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении главного условия — прочности соединения — деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.

С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по типу «конец в конец» (см. рис. 14.4.3). Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.

При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по тину «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную фиксацию (см. рис. 14.4.5).

Рис. 14.5.2. Схематическое изображение доступов, используемых для взятия сухожилия длинной ладонной мышцы (объяснение в тексте).

14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.

Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие — технических трудностей.

К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15% людей и иногда недостаточная его длина. В связи с этим наиболее часто сухожилие длинной ладонной мышцы используют при пластике сухожилия сгибателя на коротких пальцах кисти (I и V), когда поврежден лишь один палец. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.

Техника взятия. Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при ее некотором сгибании в лучезапястном суставе (рис. 14.5.1). Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв.

144

Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его внутримышечного участка (рис. 145.2, а), после чего его отсекают от мышечного брюшка Данная процедура может быть выполнена и из одного доступа с помощью специального инструмента — сухожильного распатора (рис. 1452, б).

Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия.

В то же время иногда сухожилия имеют недостаточ!гую толщину (чаще на IV—V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.

Техника взятия. На обескровленном сегменте из коротких (по 5 мм) поперечных разрезов на уровне головок плюсневых костей (рис. 14.5.3, б) выделяют, прошивают и отсекают концы сухожилий длинных разгибателей II—V пальцев. При этом сухожилия коротких разгибателей этих же пальцев должны быть сохранены.

Из следующего поперечного доступа на уровне поперечного сустава предплюсны (шопарова сустава) могут быть выделены уже все 4 сухожилия, расположенные рядом друг с другом. Из третьего продольного доступа длиной до 8 см, расположенного сразу над проксимальным краем поддерживающей сухожилия разгибателей связки, обнажают сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев, которые обычно уже невозможно разделить, так как они представляют собой один общий ствол.

После этого аккуратно вскрывают сухожильное влагалище и вводят в него в дистальном направлении проводник Розова, стремясь пройти до ближайшего разреза по поверхности крайнего сухожилия. С помощью проводника каждое сухожилие выводят в проксимальную рану и, таким образом, разделяют общий сухожильный ствол. Затем сухожилия отсекают от мышцы и после снятия жгута и остановки кровотечения наглухо послойно зашивают рану (включая глубокую фасцию).

При использовании сухожильного распатора в доступе на голени нет необходимости, а процедура взятия трансплантатов упрощается (рис. 14.5.3, а).

По особым показаниям, сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы могут быть включены в тыльный лоскут стопы и использованы как кровоснабжаемые трансплантаты [2].

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти используются при пластике сухожи-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 14.5.3. Доступы и этапы взятия сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (объяснение в тексте).

лий глубоких сгибателей пальцев кисти. К их преимуществам относят их значительную толщину, длину и количество, а также простоту техники взятия. По своим характеристикам они наилучшим образом подходят для замещения глубоких сухожилий. Однако их использование имеет и существенные отрицательные стороны.

Прежде всего у короткопалых субъектов эти сухожилия могут быть относительно короткими. Это заставляет их брать вместе с внутримышечной частью, после чего мышца уже не может быть использована, а сила сгибания пальца заметно снижается. Кроме того, взятие сухожилий поверхностных сгибателей требует значительных по величине доступов, что невыгодно и с косметической точки зрения.

Важно отметить, что данная донорская зона располагается на протяжении костно-фиброз- ных каналов пальцев и поэтому является самой неблагоприятной (в сравнении с любыми другими зонами) из-за отрицательного влияния рубцовых сращений, неизбежно образующихся вокруг сухожилий глубоких сгибателей донорского пальца. Такой палец в послеоперационном периоде сам требует полноценной реабилитации, которая далеко не всегда может окончиться полным восстановлением функции.

Вот почему целесообразно использовать сухожилия поверхностных сгибателей только поврежденного пальца и только лишь в том случае, когда уровень травмы находится в «критической» зоне.

При травме на более проксимальном уровне сухожильный трансплантат может стать слишком коротким для его эффективного примене-