ческое лечение, но не заменять его. Однако вспомогательная — это не значит второстепенная и малозначащая роль.

По разным причинам (обширность поражения, заинтересованность жизненно важных образований) хирургическим путем далеко не всегда удается полностью очистить рану и завершить операцию наложением первичных швов. В таких случаях приходится «готовить» рану к закрытию швами или кожной пластикой, проводя местное медикаментозное лечение.

Кроме того, и это особенно важно, активное хирургическое лечение невозможно без местного и общего применения современных химионрепаратов, антибиотиков, иммунотерапии.

Наконец, если рана небольших размеров (диаметром до 5 см), без выраженных воспалительных изменений и некроза тканей, а процессы очищения и регенерации протекают достаточно интенсивно, ее целесообразно лечить только лекарственными средствами. В таких случаях, как правило, заживление наступает довольно быстро (за счет контракции и эпителизации) и с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Сказанное свидетельствует о том, что диапазон применения местной медикаментозной терапии ран даже при активном хирургическом лечении достаточно широк. Под местным медикаментозным лечением мы подразумеваем использование лекарственных препаратов, наносимых на рану в виде растворов, мазей, паст и аэрозолей на повязках, путем электрофореза и другими способами.

Необходимо подчеркнуть, что при местном использовании различных медикаментозных средств необходимо оценивать их эффективность на основании о б ъ е к т и в н ы х к р и т е р и - ев. В клинической практике критерии оценки подчас носят столь субъективный и умозрительный характер, что в пользу применения препарата часто свидетельствует лишь твердая убежденность врача в его эффективности. В самом деле, как можно основывать-

ся на таком показателе, как сокращение числа койко-дней? Этот «критерий» в значительной мере зависит от врача и легко меняется в ту или иную сторону. Такие критерии, как ускорение очищения раны или ускорение заживления, без обоснования еще более

субъективны.
В главе	7	говорилось об	объек-
т и в н ы х	критериях оценки		течения

раневого процесса: цитологическом и бактериологическом исследовании раны, изучении показателей тканевого гемостаза, определении минимальной подавляющей концентрации антибиотиков в крови и в ране и др. Только такие объективные тесты в совокупности с клиническими данными могут помочь достоверно оценить влияние применяемого лекарственного средства на течение раневого процесса.

Уместно также напомнить, что значительно ускорить течение раневого процесса любыми доступными препаратами вряд ли возможно. Оценивая действие того или иного лекарственного средства, правильнее говорить не об ускорении заживления раны, а о необходимости добиться благополучного течения процесса. В данном разделе мы не приводим хорошо известные приемы и правила выполнения п е р е в я з о к со строгим соблюдением асептики и антисептики. Они прочно вошли в практику и не нуждаются в комментариях, но требуют тщательного и неукоснительного выполнения.

Задачи местного медикаментозного лечения ран можно представить в виде следующей схемы (схема 8.1).

Необходимо еще раз отметить, что мы не претендуем на исчерпывающую информацию но данному вопросу, а останавливаемся лишь на тех препаратах, применение которых наиболее рационально с точки зрения патогенеза раневого процесса.

8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Исходя из патогенеза раневого процесса, считают, что лекарственные

СХЕМА 8.1

Местное медикаментозное лечение гнойной раны

средства, применяемые в I фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и по возможности обезболивающее действие, т. е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая тем самым условия для последующей репарации. Однако большинство применяемых препаратов обладает узко направленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, или некролитическим, т. е. не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс. В этом их главный недостаток.

8.2.1.1. Антимикробные препараты

В I фазе раневого процесса первостепенное значение, по общепринятому мнению, имеет борьба с инфекцией. Медикаментозные средства, используемые с этой целью, условно делят на три группы: антисептики, химиотерапевтические препараты и антибиотики.

Антисептики. История лечения ран насчитывает десятки препаратов, оказывающих антисептическое действие. Большинство из них сейчас не применяется из-за малой эффективности и в связи с появлением современных антисептиков и высокоэффективных химиопрепаратов. Среди старых анти-

септиков определенное значение сохранили лишь борная кислота, перекись водорода, перманганат калия и

препараты	йода.
Водные	растворы	п е р е к и с и во-
д о р о д а	(3%) и	п е р м а н г а н а т а
к а л и я	(0,1—0,5%), традиционно

применяемые для обработки гнойных ран, не оказывают существенного влияния на микробную флору: их слабый антисептический эффект ограничивается раневой поверхностью и не распространяется в глубь тканей, где гнездятся микробы. Использование раствора перекиси водорода отвечает скорее требованиям щадящей м е х а н и ч е с к о й обработки раны, чем ее обеззараживания. Вместе с образующейся обильной пеной удаляются нежизнеспособные кусочки тканей, гной, детрит.

Б о р н а я к и с л о т а (1—3% раствор и порошок) сохранила активность

вотношении синегнойной палочки и

вотсутствие современных препаратов может с успехом использоваться для лечения ран, инфицированных палочкой сине-зеленого гноя. Об этом свидетельствуют исчезновение характерной окраски гноя и положительная динамика бактериологических исследований.

Втечение последних десятилетий создан ряд новых химиопрепаратов

(нитрофураны, диоксидин, йодопирон			ный в ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе
и др.), обладающих выраженными ан-			А. Е. Елиной и соавт. (1971), выпус-
тимикробными	свойствами,	малой	кается в ампулах (10 мл 0,1% раст-
токсичностью	и широким спектром		вора) . Препарат дает прямой бактери-
действия.			цидный эффект в отношении грамно-
Одним из	первых представителей		ложительной	и	грамотрицательной
производных	нитрофуранового	ряда	микрофлоры, в том числе кишечной
является ф у р а ц и л и н . Он обладает			палочки, протея и синегнойной палоч-
бактерицидным действием в отноше-			ки [Падейская		Е. Н., 1974; Бла-
нии стрептококка, стафилококков и			тун Л. А., 1979; Даценко Б. М.,
кишечной палочки и поэтому реко-			Тамм Т. И., 1981 и др.]. Апробация
мендуется для местного лечения ран			диоксидина	в	Институте хирургии
[Ферфер Б. М., Магильницкий С. Г.,			им. А. В. Вишневского АМН СССР
1953; Крузметра Л. В., 1964; Черно-			и других лечебных учреждениях по-
мордик А. Б.,	1970]. Однако повязки		казала его	высокую эффективность

сфурацилином быстро высыхают. при лечении генерализованной ране-

Кроме того, по нашим данным, его		вой инфекции [Падейская Е. Н. и др.,
антибактериальная активность в от-		1977].
ношении грамотрицательной	микро-	По нашим наблюдениям, примене-
флоры весьма ограничена. Более целе-		ние диоксидина для местного лечения
сообразно применять для длительного		гнойных ран малоэффективно из-за
промывания ран раствор фурацилина.		быстрого высыхания повязок и огра-
Препарат доступен, дешев, практи-		ниченности	антимикробного действия
чески не оказывает побочного дейст-		в пределах поверхности раны, в то
вия.		время как	патогенная микрофлора
Ф у р а г и н (солафур) .	Мини-	развивается в глубине тканей. Мы ис-
мальная бактериостатическая концен-		пользуем 1 % раствор диоксидина
трация его в 10—20 раз выше, чем		главным образом для длительного про-
фурацилина. Фурагин является наи-		мывания гнойных ран и полостей, ин-
более активным препаратом из класса		фицированных		грамотрицательной
нитрофуранов в отношении стафило-		флорой.
кокков, но его действие на грамотри-		В настоящее время разработана 5%
цательную флору, особенно на протея		диоксидиновая мазь на водораствори-

исинегнойную палочку, выражено мой основе. Проходит клиническую

недостаточно. Для лечения и промывания гнойных ран рекомендуется 0,1% раствор препарата. Однако его применение на повязках, как нам кажется, мало оправдано: фурагин быстро высыхает и не создает достаточной антимикробной концентрации. Учитывая активность фурагина в отношении стафилококков, медленное развитие резистентности к нему микроорганизмов, отсутствие раздражающего действия на ткани, этот препарат целесообразно включать в качестве антибактериального средства в различные мази и коллагеновые пленки, а также использовать для длительного промывания ран.

Д и о к с и д и н - производное Ди-N- оксихиноксалина — антисептик широкого спектра действия, синтезирован-

апробацию новый препарат — диоксизоль, содержащий диоксидин.

Х л о р г е к с и д и н (20% раствор гибитана и 5% водный раствор биглюконата хлоргексидина) характеризуется широким спектром действия, наиболее активен по отношению к стафилококку, кишечной и синегнойной палочкам; менее чувствителен к нему протей. Препарат малотоксичен, обладает значительной поверхностной активностью и хорошими моющими и дезинфицирующими свойствами. Хлоргексидин применяют для дезинфекции рук (1% водный раствор), стерилизации и дезинфекции (0,5—1% раствор), промывания ран и полостей (0,02% раствор).

Новый антимикробный	препарат
й о д о п и р о н является	йодофором,

представляет собой смесь (комплекс) поливинилпирролидона-йода с йодидом калия, содержащую от 6 до 8% активного йода. Препарат активен в отношении стафилококка и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной и синегнойной палочек. Присутствие полимера в составе препарата ограничивает раздражающее

иповреждающее действие йода на ткани; при этом антисептические свойства его сохраняются. Клинический опыт применения 0,5—1% раствора йодопирона (в повязках или тампонах) свидетельствует о его выраженных свойствах и сравнительно низкой токсичности [Державец Л. X.

идр., 1981]. Однако перевязки необходимо производить не реже 2—3 раз

всутки, что трудно обеспечить практически.

Перспективно использование йодопирона в сочетании с поверхностноактивными веществами (ПАВ) для обработки ожоговых и гнойных ран: противомикробное действие современных детергентов (ОС-20, этоний, роккал и др.) связано с их способностью изменять поверхностное натяжение и проницаемость бактериальной клетки. Тем самым ПАВ адаптируют микрофлору к действию антисептиков, активность которых соответственно возрастает [Даценко Б. М.

идр., 1984].

Очищенный препарат д и м е т и л - с у л ь ф о к с и д (ДМСО, ДМ-90, ДМС 70, хиадур, дромисол, инфильтрин, демасорт), получивший название д и- мексид, создан Н. М. Туркевичем (1965). Димексид обладает определенной антимикробной и противовоспалительной активностью, потенцирует действие антибиотиков и восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, способен проникать через клеточные мембраны без их повреждения при активном транспорте лекарственных средств [Даниленко М. В., Туркевич Н. М., 1976; Филь Ю. Я. и др., 1984; Даниленко М. В. и др., 1984].

Поскольку антибактериальная ак тивность димексида сравнительно невелика [Бойко Н. И., 1979], рекомен-

дуют использовать его для лечения гнойных ран в виде 30% раствора в сочетании с фибринолизином и антибиотиками. В более высоких концентрациях (50% раствор) димексид усиливает отек тканей, повреждает клеточные мембраны и может вызвать лизис клеток [Туркевич Н. М., 1976]. У ряда больных отмечены аллергические реакции и местное раздражающее действие препарата. Повязки с димексидом сравнительно быстро высыхают, в связи с чем их следует менять несколько раз в сутки. Способность димексида проводить в глубь лекарственные препараты используется в практической хирургии для лечения ушибов, растяжений и, главное, гнойно-воспалительных процессов в стадии инфильтрата.

Антибиотики. С момента своего появления антибиотики широко применяются для местного лечения ран в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей. Использование их в качестве присыпок оказалось неэффективным, так как они разбавляются раневым экссудатом, связываются с белками и теряют активность. Их действие ограничивается поверхностью раны, в то время как инфекция гнездится в глубине. Неэффективны также повязки с растворами антибиотиков, поскольку через 3—4 ч они высыхают, а препараты не создают минимально подавляющей концентрации

втканях.

Внастоящее время выпускаются тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и другие мази с антибиотиками. Все они приготовляются на жировой (вазелин-ланолиновой) основе и содержат от 1 до 10% того или иного препарата. Антимикробная активность и эффект каждого из них определяются в первую очередь чувствительностью раневой микрофлоры к тому или иному антибиотику.

Несмотря на то что мази с антибиотиками широко используют для лечения гнойных ран, их применение в I фазе раневого процесса вызывает возражения. Дело в том, что вазелин-