6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И

Таблица 8

Потенциально опасные комбинации антиаритмических препаратов

	Комбинация препаратов	Негативный эффект
	Бета–блокатор	Синусовая брадикардия,
		проксимальная АВ блокада,
	+
		артериальная гипотензия,
	антагонист кальция
		снижение сократимости миокарда
	Амиодарон	Синусовая брадикардия,
	+
		проксимальная АВ блокада
	бета–блокатор, антагонист кальция
	1А класс
	+	Дистальная АВ блокада
	1С класс
	1A класс	Синдром удлиненного интервала
	+
		QT
	амиодарон
	Дигоксин	Синусовая брадикардия,
	+
		проксимальная АВ блокада
	бета–блокатор, антагонист кальция
	Дигоксин
	+	Гликозидная интоксикация
	верапамил, хинидин,
	амиодарон, пропафенон

б) контроль ЧСС – при НЖТ снижают АВ проведение и, соответственно, ЧСС с помощью бета–блокаторов, антагонистов кальция, дигоксина или комбинации этих препаратов. Реже с этой целью применяется амиода- рон.

в) инвазивное лечение – радиочастотная катетерная аблация аритмо- генного очага или участка петли reentry, имплантация кардиовертера– дефибриллятора.

Важно отметить, что при тяжелых тахиаритмиях в настоящее время часто выбирается более агрессивное инвазивное лечение (радиочастот- ная аблация, кардиовертеры–дефибрилляторы).

Практические рекомендации

§Жалоба на учащенное сердцебиение не всегда обусловлена тахиа- ритмией. Сердцебиение может быть связано с тревогой, применением лекарств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и другими состояния- ми.

§Нужно стремиться выявить причину аритмии и постараться ее устра- нить.

§При малом эффекте средней терапевтической дозы антиаритмическо- го препарата предпочтительнее не увеличивать дозу, а сменить препа- рат.

§Если нет эффекта от препарата одной группы, то часто и другие пре- параты этой же группы неэффективны.

21

§При комбинации препаратов может появиться качественно иной эф- фект, чем при лечении одним препаратом.

§Желательно в стационаре подобрать 2–3 препарата для профилактики и купирования тахикардии.

§При длительном антиаритмическом лечении нередко развивается ре- зистентность к лечению, которая может быть преодолена перерывом в лечении, увеличением дозы или сменой препарата.

Неуточненные тахикардии

В медицинской практике нередко встречаются ситуации, когда вид та- хикардии неизвестен, например, если нет возможности зарегистрировать или трудно интерпретировать ЭКГ. В этих случаях требуется провести лечение, используя наиболее рациональный подход.

Лечение должно проходить в спокойной деловой атмосфере, посколь- ку стресс и гиперкатехоламинемия повышают ЧСС. Присутствие посто- ронних лиц мешает работе и повышает вероятность ошибок. Необходимо обеспечить мониторирование ЭКГ и АД, установить инфузионную систе- му. В палате, где проводится лечение аритмии, должно быть все необхо- димое для реанимационных мероприятий. Поскольку иногда после купирования тахикардии появляется выраженная брадикардия (синдром бради–тахикардии), может потребоваться временная электрокардиости- муляция.

При острой сердечной недостаточности подключают кислородотера- пию. Противотревожная терапия требует учета лекарственных взаимо- действий, например, диазепам может усиливать действие АТФ на синусовый и АВ узлы. Если имеются электролитные нарушения (гипока- лиемия, гипомагниемия) или они высоковероятны, нужно провести соот- ветствующую коррекцию.

Вне острого инфаркта миокарда значительно чаще встречаются НЖТ. Выбор тактики купирования зависит от ритмичности тахикардии, которую можно определить аускультативно или по пульсу.

Ритмичные тахикардии

Ритмичная тахикардия может быть вызвана различными НЖТ и ЖТ, среди которых чаще всего встречается АВ реципрокная тахикардия (уз- ловая или ортодромная).

Вслучае ритмичной тахикардии рекомендуют вначале провести вагус- ную пробу, а если она не помогает, то ввести 6–12 мг аденозина или 10– 20 мг АТФ (рисунок 8). Эффект АТФ характерен для АВ реципрокных та- хикардий, значительно реже в этой ситуации встречаются синусовая ре- ципрокная и желудочковая (фасцикулярная) тахикардии.

Снижение ЧСС или появление пауз после вагусных проб или АТФ сви- детельствует о предсердной локализации тахикардии, чаще всего – тре- петании предсердий или другой предсердной тахикардии (рисунок 9).

Вслучае сохранения тахикардии при достижении блокады АВ узла с высокой степенью уверенности можно говорить о ЖТ.

22

Вагусная проба

	Синусовый ритм	Нет	Паузы, ↓ЧСС
	(атриовентрикулярная)
		эффекта	(предсердная)

АТФ

нет эффекта (желудочковая)

Рис. 8. Тактика купирования ритмичной неуточненной тахикардии.

Рис. 9. АВ блокада (с ЧСС=25 в мин) после введения АТФ позволила диа- гностировать трепетание предсердий (скорость 25 мм/сек).

Отметим, что при таком подходе предположение о локализации тахи- кардии в редких случаях может быть ошибочным. Например, устойчивая

ЖТ с конфигурацией БЛНПГ иногда купируется вагусными пробами и АТФ.

Неритмичные тахикардии

При неритмичной тахикардии чаще встречается ФП, реже – трепе- тание предсердий с меняющейся степенью АВ блокады, и еще реже – предсердные тахикардии. Все эти формы наджелудочковых тахиаритмий могут быть как узкокомплексными, так и ширококомплексными при сопут- ствующей БНПГ. Кроме того, встречаются неритмичные формы ЖТ: дву- направленно–веретенообразная и политопная.

В случае неритмичной тахикардии неизвестного типа представляется разумным использовать способы купирования ФП, представленные в таблице 9.

23

Таблица 9

Парентеральное лечение аритмичной неуточненной тахикардии

	Группа	Препарат	Схема ведения
		Пропранолол	Пропранолол 0,1 мг/кг со скоростью 1 мг/мин,
	1А	+	затем прокаинамид 500–1000 мг со скоростью
		прокаинамид	20–30 мг/мин
	1С	Этацизин	25 мг за 5–10 мин
		Пропафенон	1,5–2 мг/кг за 10–20 мин
			150–600 мг внутрь однократно
	3	Амиодарон	5–7 мг/кг за 30–60 мин и далее инфузия 1,2–1,8
			г/сут

Узкокомплексные тахикардии

При регистрации на ЭКГ частых узких комплексов QRS (<120 мсек) можно предположить наджелудочковое происхождение тахиаритмии, по- скольку ЖТ с узкими комплексами встречается очень редко (таблица 10). Заметим, что термин наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикар- дия можно использовать только при невозможности определить локали- зацию и механизм тахиаритмии.

	Таблица 10
Узкокомплексные тахикардии
Ритмичные	Неритмичные
Синусовая,
синусовая реципрокная,	Фибрилляция предсердий,
атриовентрикулярные,	трепетание предсердий с неправиль-
трепетание предсердий с	ным АВ–проведением,
правильным АВ–проведением,	предсердная с неустойчивой АВ–
предсердные,	блокадой или периодикой Венкебаха,
ортодромная,	политопная предсердная
фасцикулярная

ЭКГ

Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по по- верхностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его рас- положении в кардиоцикле (таблица 11, рисунок 10). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать вид узкокомплексной тахикардии в 81–84%

случаев (Bar F.W., et al., 1984; Kalbfleisch S.J., et al., 1993).

		Таблица 11
Дифференциальная диагностика НЖТ
Тахикардия	Зубец Р	Расположение Р
Синусовая	Р не изменен	PR<RP
Предсердная	Р изменен	PR<RP
АВ узловая реципрокная	Р’ не виден или	P’R>RP’

24

	типичная («slow–fast»)	ретроградный	RP’<100 мсек
	АВ узловая реципрокная	Ретроградный Р’	P’R<RP’
	атипичная («fast–slow»)
	АВ узловая реципрокная	Ретроградный Р’	P’R=RP’
	атипичная («slow–slow»)
	Ортодромная типичная	Ретроградный Р	P’R>RP’
			RP’>100 мсек
	Ортодромная атипичная	Ретроградный Р’	P’R<RP’

Регулярная

тахикардия

	P нет				P есть

PP<RR	PP=RR
АВУРТ
Предсердная тахикардия	RP<PR	RP>PR
Трепетание предсердий
RP<70	RP>70	Предсердная
		тахикардия
АВУРТ	Ортодромная

Рис. 10. Алгоритм диагностики узкокомплексных регулярных тахикардий.

Рис. 11. Предсердная тахикардия. Скорость записи 25 мм/сек.

В случаях, когда зубцы Р видны неотчетливо помощь может оказать длительная запись ЭКГ в одном отведении (II, V1), усиление сигнала (2:1), различная скорость регистрации (25–50–100 мм/сек). Кроме того, для вы- явления зубца Р можно использовать различные отведения, например,

25

поднять отведение V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V1 [I от- ведение]). Наиболее информативным следует признать чреспищеводное отведение ЭКГ (VE), в котором регистрируется высокоамплитудный зубец Р обычно высотой 5–10 мм и даже более.

При синусовой тахикардии PR<RP и зубец Р не меняет своей формы. Измененный зубец Р и PR<RP регистрируют при предсердной тахикардии (рисунок 11) и атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии («fast– slow»), причем в последнем случае зубец Р’ всегда ретроградный (отри- цательный во II отведении).

При наиболее частой типичной АВ узловой реципрокной тахикардии предсердия и желудочки возбуждаются одновременно и ретроградный зубец Р’ скрывается в комплексе QRS или виден сразу за желудочковым комплексом с P’R>RP’ (рисунки 12 и 13).

Рис. 12. АВ узловая реципрокная тахикардия. Зубец Р’ не виден.

Рис. 13. АВ узловая реципрокная тахикардия. Ретроградный зубец Р’, RP’=65 мсек.

Ретроградный зубец Р’ расположен в середине кардиоцикла при АВ узловой реципрокной тахикардии с участием антероградного и ретро- градного медленных узловых путей («slow–slow»).

При ортодромной тахикардии (рисунок 14) также P’R>RP’, но ретро- градный зубец Р’ расположен на сегменте ST далеко за QRS (RP’>70–100 мсек). Для ортодромной тахикардии считается более характерной аль-

тернация комплексов QRS (Green M., et al., 1983).

Рис. 14. Ортодромная тахикардия.

АВ диссоциация – независимое возбуждение предсердий и желудоч- ков – может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле–стволе пучка Гиса или

26

внутрижелудочковой проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).

Электрофизиологическое исследование

ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локали- зацию тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение.

Таблица 12 Показания к ЭФИ при узкокомплексной тахикардии (ВНОА, 2009)

Iкласс (доказана эффективность)

1.Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахи- кардии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную тера- пию и у которых информация о месте возникновения, механизме и электрофизиологических свойствах проводящих путей тахикардии важ- на для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная аб- ляция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).

2.Пациенты, предпочитающие аблацию медикаментозному лече-

нию.

II класс (противоречивые данные об эффективности)

Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекар- ственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмиче- ских препаратов на синусовый узел или АВ проведение.

Лечение

Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отлича- ется от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, свя- занные с риском ФП при наличии ДП (рисунок 15).

27

Рис. 15. Синдром WPW с ФП, развившейся после введения АТФ.

А – исходно. Б – после введения АТФ (Nagappan R., et al., 2002).

Ширококомплексные тахикардии

При тахикардии с широкими комплексами QRS (³120 мсек) можно предположить три ситуации (таблица 13):

§Желудочковая тахикардия.

§Наджелудочковая тахикардия со стойким или частотно–зависимым нарушением внутрижелудочкового проведения (БНПГ).

§Наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.

Таблица 13

Ширококомплексные тахикардии

Вид	Ритмичные		Неритмичные
	Желудочковые		Двунаправленно–
ЖТ			веретенообразная,
	тахикардии
			полиморфная тахикардия
	Синусовая,		Фибрилляция предсердий,
	синусовая реципрокная,
			трепетание предсердий с непра-
	атриовентрикулярные,
			вильным АВ–проведением,
НЖТ с	трепетание предсердий с
БНПГ	правильным АВ–		предсердная с неправильным
			АВ–проведением,
	проведением,
			политопная предсердная
	предсердные с правиль-
	ным АВ–проведением
		28

	Антидромная,
Синдром	трепетание предсердий с	Фибрилляция предсердий,
WPW	правильным АВ–	трепетание предсердий с непра-
	проведением,	вильным АВ–проведением
	ортодромная с БНПГ

Поскольку знание вида тахикардии позволяет назначить более эффек- тивное лечение, дифференциальная диагностика приобретает важное значение. Наибольшие проблемы представляет различение ЖТ и НЖТ с аберрацией (БНПГ).

Диагностика

Для различения НЖТ с аберрацией и ЖТ предложены многочислен- ные критерии (таблица 13). Каждый из этих критериев в отдельности имеет невысокую информативность, но при сочетании нескольких крите- риев точность существенно повышается. Заметим, что симптоматика и гемодинамические признаки не помогают в дифференциальной диагно- стике.

Морфология QRS

При анализе ЭКГ важно хорошо знать типичную картину БНПГ, по- скольку отличия позволяют предположить желудочковый источник воз- буждения (таблицы 14 и 15, рисунок 16).

Большое значение для диагностики имеет сходство морфологии ши- роких комплексов во время тахикардии и синусового ритма (рисунок 20). Нередко при длительной регистрации ЭКГ можно зафиксировать прехо- дящие изменения морфологии QRS, помогающие уточнить тип тахикар-

дии (рисунки 17, 19, 20).

Рис. 16. Синусовая тахикардия с двухпучковой блокадой у пациента с перфорацией кишечника.

29

Таблица 14

Диагностические признаки НЖТ и ЖТ

	В пользу НЖТ	В пользу ЖТ
	QRS с картиной БНПГ,	QRS отличный от БНПГ,
		АВ диссоциация,
	нерегулярный ритм,
		вариативность тонов и пульса,
	начало с предсердной экстраси-
		захват желудочков,
	столы,
		сливные комплексы,
	RP’<100 мсек,
		инфаркт миокарда,
	эффект вагусных проб, АТФ
		сердечная недостаточность

Таблица 15

Особенности морфологии желудочкового комплекса при ЖТ

Картина БЛНПГ

Комплексы qR или QR в отведении V6.

В отведении V1–2: зубец R длительностью >30–40 мсек, зазубрина на нисходящем колене зубца S, время внутреннего отклонения >60 мсек.

Отклонение электрической оси вправо. Ширина QRS >160 мсек.

Картина БПНПГ

Моно– (R) или двухфазный зубец (RR’, QR, RS) отведении V1. R>R’ при зубце типа RR’ отведении V1.

Комплексы типа rS или QS а в отведении V6. Отклонение электрической оси сердца влево. Ширина QRS >140 мсек.

Общие признаки

Однонаправленные (положительные, отрицательные) комплексы

QRS в отведениях V1–6.

Комплекс QR в одном или нескольких отведениях V2–6. Интервал RS>100 мсек в отведениях V1–6.

Сливные комплексы.

Электрическая ось сердца от –90 до ±180°.

Рис. 17. Наджелудочковая (ортодромная) тахикардия с преходящей БПНПГ.

Если при исходной блокаде НПГ развивается тахикардия с иной мор- фологией комплексов QRS, но без изменения проведения по другой НПГ, то в этом случае возможна и НЖТ (Datino T., et al., 2008).

30