4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Бороноев_С_А_
.pdfЗАНЯТИЕ 5
Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода
Краткое содержание занятия
Клиническая анатомия гортани. Особенности строения слизи стой оболочки. Преддверные и голосовые складки, подскладковое пространство. Кровоснабжение и лимфоотток гортани. Скопление лимфаденоидной ткани (гортанная миндалина). Мышцы наружные и внутренние. Иннервация, три рефлексогенные зоны (гортанная, поверхность надгортанника и краев черпалонадгортанных складок, голосовые складки, cavum infraglotticum).
Физиология гортани — дыхательная, защитная, фонаторная и речевая функции. Голосообразование. Основные сведения по ана томии трахеи, бронхов и пищевода. Значение физиологических сужений пищевода в клинике инородных тел.
Цель занятия
Углубить знания по анатомии и физиологии гортани, трахеи, бронхов, пищевода, увязав их с топографией органов шеи и средо стения. Студенты должны освоить метод непрямой (зеркальной) ларингоскопии, ознакомиться с прямыми методами осмотра — прямой ларингоскопией и трахеобронхоскопией, эзофагоскопией, а также со стробоскопией.
Распределение времени
Клиническая анатомия и физиология гортани (1 час). Клиническая анатомия и физиология трахеи, бронхов, пищевода.
Методы исследования. Непрямая и прямая ларингоскопия, стробо скопия; трахеобронхоскопия, эзофагоскопия (1 час).
Демонстрация шпателя Тихомирова, трахеобронхоэзофагоскопа Мезрина, Брюнингса, дыхательного бронхоскопа (1 час).
Тренировка студентов друг на друге для закрепления практиче ских навыков. УИРС — обсуждение тематики письменных рефера тов по предмету, распределение докладов между студентами к предстоящей конференции на цикле (1 час).
Методические указания
В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту дентами материала по теме. При разборе анатомических особенно стей гортани студенты должны усвоить следующее. Локализация многорядного мерцательного и многослойного плоского эпителия в
19
гортани, рыхлая клетчатка в подслизистом слое подскладкового пространства. Функциональный принцип деления внутренних мышц гортани (5 групп) по М. С. Грачевой: суживатели голосовой щели; расширители голосовой щели; мышцы-помощники; мышцы, управляющие движением голосовых складок; мышцы, обеспечива ющие подвижность надгортанника. Голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульсы из центральной нервной си стемы к основному суживателю и помощникам или к основному расширителю и помощникам.
Студенты должны обратить внимание на особенности строения трахеи, бронхов, пищевода в связи с прямыми методами исследова ния. Необходимо знать анатомические особенности гортани и тра хеи у детей раннего возраста: узкая желобоватая форма надгортан ника, выраженность гортанных желудочков, относительно неболь шой просвет между голосовыми складками, наличие рыхлой клет чатки в подслизистом слое подскладкового пространства, малый диаметр трахеи.
Наглядные пособия
Муляж и таблицы: сагиттальный распил головы и шеи, хрящи, суставы, связки гортани, мышцы гортани, иннервация и кровоснаб жение гортани, анестезия верхнегортанного нерва, непрямая ларин госкопия, прямая ларингоскопия, верхняя трахеобронхоскопия.
Макропрепараты гортани.
Инструменты и приборы: шпатель с осветителем для прямой ла рингоскопии, трахеобронхоэзофагоскопические наборы Мезрина, Брюнингса, дыхательный бронхоскоп.
20
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ЗАНЯТИЕ 6
Заболевания уха: наружный отит (фурункул, разлитое воспаление наружного слухового прохода),
серная пробка, острое гнойное воспаление среднего уха, особенности его течения в детском возрасте. Мастоидит
Краткое содержание занятия
Симптомы, течение и лечение фурункула и разлитого воспале ния наружного слухового прохода. Способы удаления серных про бок из наружного слухового прохода. Клиника и лечение острого гнойного воспаления среднего уха. Особенности течения отита в детском возрасте и при инфекционных заболеваниях. Причины ма стоидита. Клиника и лечение мастоидита. Атипические формы ма стоидита.
Цель занятия
Студент должен получить представление о двух основных фор мах наружного отита: ограниченной (фурункул) и диффузной; знать способы удаления серных пробок из наружного слухового прохода. Иметь правильное представление об этиологии, патогенезе, клини ке, а также лечении острого гнойного среднего отита. Обучиться технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет, введение капель, турунд). Ознакомиться с показаниями к антротомии и методикой ее выполнения.
Распределение времени
Собеседование по основным вопросам разбираемой темы (1 час). Курация тематических больных (1 час).
Разбор курируемых больных (2 часа).
Методические указания
В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту дентами теоретического материала по теме. Студентам необходимо усвоить, что существуют различные формы наружного отита: огра ниченная (фурункул) и диффузная. Продумать способы лечения. При упорном течении наружного отита особое внимание следует уделить общему состоянию больного (исследование крови на сахар, исследование функции печени и т. д.), учитывать возможность ал лергической и грибковой этиологии.
21
При локализации фурункула на нижней стенке наружного слу хового прохода воспалительный процесс может распространиться по санториниевым щелям на околоушную железу. Проводя диффе ренциальный диагноз, нужно помнить о возможном прорыве гноя в наружный слуховой проход при флегмонозном воспалении около ушной железы и остеомиелите нижней челюсти, что создает ложное впечатление о гнойном воспалении среднего уха.
Обратить внимание на недопустимость удаления серной пробки из уха с помощью пинцета, а также на последствия торопливого и неумелого вмешательства при этом. При промывании уха необхо димо учитывать данные анамнеза (гноетечение из уха).
Студент должен усвоить, что для возникновения и течения острого гнойного среднего отита большое значение имеет состоя ние носа, околоносовых пазух и глотки. Следует учесть, что при возникновении острых отитов определенную роль играет простуд ный фактор, а при рецидивах — аллергический компонент.
Обратить внимание на особенности течения отитов в детском возрасте и факторы, предопределяющие их: несовершенство регу ляторных механизмов, недостаточный местный и общий иммуни тет, наличие у детей первого года жизни миксоидной ткани в сред нем ухе, относительно толстая барабанная перепонка, сравнительно легкое попадание инфицированного материала через слуховую тру бу, высокая заболеваемость острыми респираторными заболевани ями, нерациональное применение антибиотиков. Продумывая лече ние острого гнойного воспаления среднего уха, следует помнить о необходимости обеспечения оттока экссудата из барабанной поло сти, проведения рациональной активной противовоспалительной, гипосенсибилизирующей терапии, использования физиотерапевти ческих процедур, повышения защитных сил организма. Уточнить показания к парацентезу. Меатотимпанальная новокаиновая анесте зия при парацентезе и меатотимпанальная пенициллинновокаиновая блокада в лечении острого отита.
Определить причины мастоидита (антрита), его формы, динами ку клинических проявлений и осложнения. Принципы лечения ма стоидита. Отметить эффективность меатотимпанальной новокаино вой блокады с добавлением антибиотиков в комплексном лечении этого заболевания.
При разборе тематических больных преподаватель обучает сту дентов технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного
22
слухового прохода, смазывание его мазями для профилактики дер матитов, введение турунд в ухо, наложение согревающего компрес са, применение ушных капель).
Наглядные пособия
Муляжи, костные препараты, таблицы, слайды: серная пробка, острый отит, парацентез, рубцовые перепонки, мастоидит, антротомия, слуховой паспорт.
Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, набор инструментов для антротомин.
ЗАНЯТИЕ 7
Заболевания уха: хроническое гнойное воспаление среднего уха (мезотимпанит, эпитимпанит). Лабиринтит
Краткое содержание занятия
Классификация, клиника и лечение хронических гнойных сред них отитов. Осложнения хронических гнойных средних отитов. Лабиринтиты, клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансе ризация больных хроническим гнойным средним отитом.
Цель занятия
Студент должен получить представление об этиологии, патоге незе, клинике двух основных форм хронического гнойного среднего отита — мезотимпанита, эпитимпанита. Студент должен помнить: о возможности возникновения осложнений внутричерепных, сепсиса, пареза лицевого нерва, мастоидита, лабиринтита. Ознакомиться с манипуляциями и хирургическими вмешательствами на ухе (удале ние полипов и грануляций, промывание надбарабанного простран ства, радикальная операция уха, тимпанопластика).
Распределение времени
Собеседование по основным вопросам разбираемой темы (1 час). Курация тематических больных (1 час).
Разбор курируемых больных (1 час).
Перевязка больных после хирургического лечения и присутствие на операциях по поводу хронических гнойных заболеваний уха (1 час).
Методические указания
В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту дентами теоретического материала по теме.
23
Разобрать основные способы консервативного лечения. Уточ нить показания к хирургическому лечению хронического гнойного среднего отита и принципы радикальной операции уха и тимпано пластики (основные этапы операций, особенности лечения в после операционном периоде, ближайшие и отдаленные результаты). Важно уяснить, что хирургические вмешательства при хронических гнойных средних отитах имеют профилактический характер. Обра тить внимание на различные клинические формы лабиринтитов (ограниченный с фистулой, диффузный серозный, диффузный гнойный), рассмотреть особенности их течения и состояние слухо вой и вестибулярной функции. Разобрать методы консервативной терапии и принципы хирургического лечения. Подчеркивается зна чение диспансеризации больных хроническим гнойным средним отитом.
Студентам нужно быть готовыми к проведению простейших ма нипуляций: приготовление ушных ватодержателей, туалет уха, вве дение в ухо марлевых турунд и ватных тампонов с лекарственными веществами, применение ушных капель, наложение согревающего компресса.
Наглядные пособия
Муляжи, постные препараты, таблицы, слайды: типы перфора ций, мезо- и эпитимпанит, удаление грануляций из уха, мастоидит, антротомия и радикальная операция уха, типы тимпанопластик, слуховой паспорт.
Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, наборы инструментов для антротомии, общепо лостной операции уха и тимпанопластики, ушная петля, набор уш ных инструментов Гартмана, канюля для промывания аттика.
ЗАНЯТИЕ 8
Заболевания носа: искривление перегородки носа, фурункул, острый и хронический ринит; острый и хронический синуит, полипы носа. Риногенные осложнения
Краткое содержание занятия
Дефекты и деформации наружного носа.
Фурункул носа. Заболевания полости носа; острый ринит, диф терия носа, хронический ринит — катаральный гипертрофический,
24
атрофический, озена; вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы), искривление перегородки носа.
Острое и хроническое воспаление верхнечелюстной, лобной, ос новной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Полипы носа. Глаз ничные и внутричерепные осложнения воспалительных заболева ний носа и его придаточных пазух. Патогенез, клиника, диагности ка, методы лечения и профилактика.
Цель занятия
Получить представление об этиологии, патогенезе, клинике и профилактике заболеваний носа, его придаточных пазух, глазнич ных и внутричерепных осложнений. Студентам необходимо научиться диагностике часто встречающихся заболеваний носа, придаточных пазух, а также простейшим лечебным манипуляциям в носовой полости (взятие мазка отделяемого из носа, смазывание и массаж слизистой оболочки носовой полости, инсуффляция лекар ственных веществ). Ознакомиться с принципами консервативного и хирургического лечения синуитов. Обратить внимание на необхо димость срочной госпитализации больных фурункулом носа, риногенными внутричерепными и глазничными осложнениями.
Распределение времени
Ознакомление с правилами амбулаторного приема больных и основами врачебно-трудовой экспертизы, собеседование по основ ным вопросам разбираемой темы (1 час).
Амбулаторный прием больных (2 часа).
УИРС. Анализ заболеваний ЛОР-органов в кабинете наблюдения подростков (1 час).
Методические указания
Занятие проводится в поликлинике. В течение 20 минут прово дится тестовый контроль знаний студентами теоретического мате риала по теме.
При изучении вопросов этиологии и патогенеза фурункула носа следует принять во внимание возможность распространения инфек ции в полость черепа через венозные сплетения и анастомозы. В связи с этим больных фурункулом носа необходимо направлять на лечение в стационар.
При рассмотрении острого ринита следует обратить внимание на тяжесть клинических проявлений данного заболевания у детей ран него возраста, обусловленную анатомическими и физиологически ми особенностями детского организма, его реактивностью, состоя
25
нием питания (преобладание общих симптомов над местными, воз можность генерализации инфекции и возникновения осложнений со стороны других органов — уши, легкие, пищеварительная система).
Во время разбора дифтерии носа необходимо учесть трудности диагностики этого заболевания у грудных детей, что может обусло вить возникновение эпидемических очагов.
Студенты должны четко представлять классификацию хрониче ских ринитов, обратить внимание на их основные признаки, проду мать принципы лечения. Необходимо усвоить отличительные ха рактерные признаки двух форм вазомоторного ринита: аллергиче ской и нейровегетативной. Особое внимание следует уделить ис точникам бактериальной сенсибилизации организма (хронический тонзиллит, отит, синуит, кариес зубов, хронический холецистит и др.). Важно понять, что лечение больных вазомоторным ринитом должно быть комплексным, с включением препаратов гипосенси билизирующего, антигистаминного, седативного действия, а также физиотерапевтических процедур. Положительный эффект оказыва ет гальванокаустика нижних носовых раковин и криовоздействие. Важным звеном в лечении должна быть элиминация выявленных очагов инфекции в организме больного. Разобрать причины девиа ции перегородки носа, показания к хирургическому лечению с уче том возраста и технику септум-операции. Следует обратить внима ние на необходимость своевременного вскрытия гематомы и аб сцесса перегородки носа с целью профилактики деформаций наружного носа.
При рассмотрении вопросов этиологии и патогенеза синуитов необходимо учитывать возможную связь их с патологией носа, по лости рта (кариес зубов), наличие аллергического компонента. Важно учесть, что хронические очаги инфекции в носу, придаточ ных пазухах могут вызвать или ухудшить течение хронического воспаления бронхолегочной системы у детей. Кроме того, хрониче ские синуиты могут явиться причиной развития риногенных глаз ничных и внутричерепных осложнений. Продумать методы диагно стики синуитов. Отметить значение дополнительных диагностиче ских методов (диафаноскопия, рентгенография, пункция). Обратить внимание на изменчивость рентгенологической картины (лабиль ность изменений в придаточных пазухах носа) при нейровегетатив ной и аллергической форме риносинуитов. Выделить основные принципы консервативного и хирургического методов лечения си-
26
нуитов. Следует помнить, что больные острыми синуитами подле жат лечению в условиях стационара при признаках интоксикации, повышении температуры, наличии отека мягких тканей лица. Необ ходимо знать, что при подозрении на риногенные внутричерепные и глазничные осложнения показана госпитализация в оториноларингологический стационар. Больные риногенными внутричерепными
иглазничными осложнениями подлежат срочному хирургическому вмешательству (элиминация гнойных очагов в полости носа, прида точных пазухах, полости черепа, орбите) в сочетании с энергичной терапией антибиотиками, сульфаниламидами, дегидратационными препаратами.
Втечение 2 часов проводится осмотр и разбор тематических больных, студенты изучают рентгенограммы придаточных пазух носа, знакомятся с хирургическим инструментарием, присутствуют, по возможности, при удалении полипов из носа, пункции верхнече люстной пазухи, выполняют ряд лечебных манипуляций (приготов ление носовых ватодержателей, взятие мазков из носа, смазывание
имассаж слизистой оболочки носовой полости, инсуффляция ле карственных веществ, зондирование полости носа).
Наглядные пособия
Набор рентгенограмм придаточных пазух носа, гальванокаутер и криоаппликатор с наконечниками, инструменты для хирургических вмешательств в полости носа и на придаточных пазухах: петли (ре жущая и рвущая), игла Куликовского для пункции верхнечелюст ной пазухи, носовой корнцанг и ножницы, конхотом.
ЗАНЯТИЕ 9
Заболевания глотки: острый и хронический фарингит, фарингомикоз, ангина, дифтерия, паратонзиллярный абсцесс, хронический тонзиллит, аденоиды
Краткое содержание занятия
Определение понятий «фарингит» и «ангина» (острый тонзиллит). Основные формы хронического фарингита, фарингомикоз, признаки, дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной. Острые первич ные и острые вторичные тонзиллиты. Симптоматология и дифферен циальный диагноз, осложнения. Лечение и профилактика.
27
Определение понятия «хронический тонзиллит». Местные при знаки и клинические формы хронического тонзиллита (компенси рованная и декомпенсированная). Связанные с тонзиллитами забо левания. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом.
Гиперплазия небных миндалин, аденоидные разращения и их ле чение.
Цель занятия
Обучиться диагностике ангин, фарингитов, хронического тон зиллита, гиперплазии небных миндалин, аденоидов. Обратить вни мание на возможные осложнения этих заболеваний. Ознакомиться с методами их лечения и профилактики.
Распределение времени
Осмотр и разбор тематических больных (1 час). Амбулаторный прием больных (2 часа).
УИРС. Анализ результатов лечения оториноларингологических больных, находящихся под диспансерным наблюдением (1 час).
Методические указания
Занятие проводится в поликлинике, 20 минут отводится для те стового контроля знаний студентами теоретического материала по теме.
Студентам необходимо усвоить сущность и различие патологи ческих процессов при фарингитах и тонзиллитах. Во время разбора основных форм хронического фарингита (катаральной, гипертро фической и атрофической) отметить значение возможных профес сиональных факторов и вредностей внешней среды.
Нужно учесть, что фарингомикоз нередко поддерживает воспа лительные процессы в организме.
Важно понять, что «ангина» или «острый тонзиллит» (последний термин более точный) является общим заболеванием с ярко выра женными местными изменениями лимфаденоидной ткани.
Студенты должны ориентироваться в современной клинической классификации тонзиллитов.
Классификация тонзиллитов
I.Острые
1.Первичные:
катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ан гины.
2. Вторичные:
28