5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое_применение_медицинского

1.Все нарушения свертываемости крови.

2.Кровотечения из органов.

3.Тромбоцитопения.

4.Геморрагический или смешанный инсульт.

5.Непереносимость озона.

Расчет дозы озоно-кислородной смеси, вводимой в организм

От концентрации озона зависит способ применения его в медицине и народном хозяйстве (табл. 1).

–1000–100 мг/л – применяется в народном хозяйстве для стерилизации, дезинфекции.

–70–0,1 мг/л – используется в терапевтической практике.

–0,0001 мг/л – максимально допустимая концентрация озона в воздухе на рабочем месте (в течение 8 часов в сутки при 42 рабочих часах в неделю).

Единого механизма расчета дозы озона для терапевтической практики в настоящее время нет. Ряд зарубежных авторов и последователи Московской школы придерживаются тактики применения высоких доз, как при однократном, так и при курсовом введении препарата, предлагают проводить сеанс под прикрытием соответствующей антиоксидантной терапии.

Таблица 1

Таблица параметров воздействия озона на организм человека

	Дозы озона	Способ	Принцип
	мг/л	применения	действия
			Улучшение кровообращения, стимуляция
	0,1 – 20	Системное лечение	иммунитета, обезболивание, антимик-
			робный, протеолитический и др.
	10 – 40	Местное лечение	Дополнительная дезинфекция, стимуля-
		(инсуффляция)	ция грануляции и кровоснабжения
	30 – 70	Наружное	Дезинфекция и дезодорация
		орошение

В своих работах за основу принимаются схемы лечения, предложенные специалистами Нижегородской медицинской академии, в которых используются более низкие концентрации озона. Учитывая недостаточное ко-

61

личество наработок по озонотерапии в педиатрии, дозы озона подбираем индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и заболевания. Мы считаем, что оптимальной дозой при лечении детей и подростков является

1000–1200 мкг/л.

Необходимо помнить о возможных побочных реакциях (таких, как флебиты) после введения озонированных растворов с высокой концентрацией. Озоно–кислородную смесь с высоким содержанием озона, на наш взгляд, можно использовать только при методе большой аутогемотрансфузии.

Формула для расчета дозы озона:

Д= О × К,

где: Д– доза, О – объем вводимого озона,

К – концентрация озона в смеси (показатель на аппарате).

При расчете дозы необходимо учитывать объем вводимого раствора, способность озона растворяться в нем. Работами отечественных ученых доказано, что концентрация озона в растворе составляет 20–25 % от концентрации на выходе из аппарата, максимальных значений достигает через 15 мин. от начала барботирования и сохраняется в течение 30–40 мин., причем на эти значения влияют показатели температуры воздуха и парциального давления.

Согласно рекомендации Европейской ассоциации озонотерапевтов, при системной озонотерапии разовая доза не должна превышать 3,0 мг/л.

При назначении озонотерапии детям первого года жизни необходимо помнить о слабой антиоксидантной защите и возможности быстрого срыва защитной реакции.

Глава 3 ОЗОНОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Применение медицинского озона в хирургии основано на его хорошо изученных свойствах: противовоспалительном, иммунокорригирующем, улучшающем трофику и восстанавливающем микроциркуляцию. Озон оказывает непосредственное воздействие на бактерии, разрушая целостность их оболочки вследствие окисления фосфолипидов, проникая внутрь микробной клетки и нарушая пролиферацию бактерий. Фагоцитоз стимулируется за счет увеличения выработки лейкоцитами перекиси водорода, которая при хронизации процесса не образуется вообще либо вырабатывается в недостаточных количе-

62

ствах. Он повышает энергетику лимфоцитов и моноцитов, тем самым увеличивая выработку цитокининов и нормализуя нарушенный клеточный и гуморальный иммунитеты.

Противовоспалительный эффект озона обусловлен не только его высокой бактерицидной и противовирусной активностью. Исследования показали, что озон существенно модулирует систему простагландинов – безусловных проводников воспаления. Кроме того, установлено, что он повышает активность глутатионовой системы, формирующей внутриклеточную антиоксидантную защиту организма против свободнорадикальных реакций. Озонирование тканей осуществляет противовоспалительный эффект еще и за счет влияния на синтез биологических проводников воспаления фагоцитами.

Озон обладает выраженным антигипоксическим действием. При гипоксии тканей озон восстанавливает кислородо-транспортную функцию крови. В результате улучшается оксигенация тканей. Одновременно озон влияет на метаболические процессы в организме через озонолиз органических субстратов, что способствует оптимизации окислительно-восстановительных процессов в организме.

Не осталось без внимания влияние озона на систему крови. Так, при обработке гипоксической крови озоном было выявлено уменьшение количества патологически измененных форм эритроцитов и уменьшение их гемолиза в 1,5 раза. Озонирование влияет на реологические свойства крови и процессы микроциркуляции. Так, в условиях искусственного кровообращения отмечено увеличение скорости кровотока в микроциркуляторном русле, увеличение количества функционирующих и уменьшение клазматических капилляров. При многих патологических состояниях, и особенно при наличии воспалительного процесса, четко проявляется обезболивающий эффект озона, обусловленный активным поступлением кислорода в область воспаления и окислением медиаторов, индуцирующих болевые ощущения.

Имеются данные о кровоостанавливающем свойстве газообразного озона. Выраженный гемостатический эффект был получен при обдувании ран воз- душно-озоновой смесью при мощности потока 1 л/мин и концентрации озона 2 мг/мл. Авторы объясняют гемостатический эффект озона его способностью индуцировать формирование на поверхности кровоточащей раны фибриновой пленки. Помимо этого, допускают, что озон оказывает влияние на коллаген базальной стенки прилежащих тканей, в результате чего значительно повышается сократимость сосудов. Показано также, что озон обладает способностью оказывать иммуномодулирующее действие. В частности, было установлено, что озон индуцирует выработку противовоспалительных цитокинов. У больных, получающих озонотерапию, наблюдается активация фагоцитоза.

63

Сепсис

В начале 21-го столетия сепсис у детей остается одной из самых актуальных проблем современной медицины, в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Накопление новой информации в области микробиологии, иммунологии, цито- и иммуногенетики позволило по-новому взглянуть на кардинальные звенья патогенеза септического процесса, а это в свою очередь породило пересмотр трактовки понятия сепсис, его классификации, диагностики и основных направлений терапии. Таким образом, сепсис представляет собой генерализованную форму гнойно-воспалительной инфекции бактериальной природы, вызванную полиэтиологичной условно патогенной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной воспалительной реакции, индуцированной инфекцией, неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие и развитие полиорганной недостаточности.

Основу современной концепции сепсиса составляет синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response syndrome – SIRS).

Неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, являются причинами органосистемных повреждений. Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно патогенные микроорганизмыаэробы (грамположительные и грамотрицательные): стафилококки

(S. epidermidis, S. aureus), стрептококки (Str. viridans), кишечная палочка,

H. influenzae, пневмококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактерии, менингококки, брюшнотифозная палочка. Чаще сепсис развивается у иммунокомпрометированных больных при нозокомиальных (внутрибольничных – госпитальных) инфекциях, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».

Эффективное лечение сепсиса является одной из важнейших задач современной медицины. По сути дела, оно ничем не отличается от лечения других инфекционных процессов, но при этом врачи должны обязательно учитывать высокий риск летального исхода и развития серьезных осложнений. Лечение при сепсисе направлено на подавление возбудителя, повышение защитных свойств организма, санацию гнойных очагов. Большое значение в лече-

64

нии септических больных имеет озонотерапия. Озон активно влияет на иммунную систему организма, обладает бактерицидными свойствами.

Медицинская технология «Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонаталогии» рекомендует проведение озонотерапии для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей.

Схема лечения:

Для снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза проводят курс внутривенной озонотерапии из 3–5 ежедневных инфузий, концентрация озона 0,5 мг/л, количество инфузируемого раствора 5 мл/кг.

Для детей среднего и старшего возраста рекомендуется:

Системная озонотерапия

–Большая аутогемотерапия проводится, главным образом, больным детям старше 5 лет. Предпочтительно использование метода, предложенного В. И. Афанасьевым и Л.Л. Спесивцевой (2000). Забор венозной крови производят из расчета 2 мл/кг веса больного, но не более 100 мл. Концентрация озона на выходе из аппарата 15–20 мг/л, объем используемой озоно-кислородной смеси составляет 150–200 мл.

Первые процедуры проводятся через день, последующие - через 2 дня, всего на курс лечения достаточно 5–6 процедур.

–Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора детям проводятся в объеме 10-20 мл/кг веса больного, но не более 200 мл, на фоне постоянного барботирования или с прекращением последнего. Концентрация озона в озоно-кислородной смеси зависит от возраста ребенка: до 5 лет – 0,5 мг/л, до 8 лет – 0,6 мг/л, до 12 лет – 0,8 мг/л, до 18 лет – 1,0–1,6 мг/л на выходе из аппарата. На курс лечения достаточно 6-8 процедур, проводимых через день.

–Ректальные инсуффляции. При активном остром процессе ректальные инсуффляции нужно начинать с небольших объемов газа (100–150 мл) с концентрацией озона 10–15 мг/л. При хорошей переносимости следует постепенно повышать количество озоно-кислородной смеси (максимально до 300 мл) и одновременно снижать концентрацию озона до 1–3 мг/л. Сначала инсуффляции проводят ежедневно, затем – 3–2 раза в неделю, постепенно сокращая кратность до 1 раза в неделю, до выздоровления ребенка (10–15 процедур).

–Стимуляция биологически активных точек. Подкожное или внутрикожное введение озонокислородной смеси в количестве 0,5–1,0 мл с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси 5–10 мг/л в активные точки, начиная со 2–3-х суток после операции, с целью стимуляции перистальтики кишечника.

65

Местная озонотерапия

Санация гнойных очагов проводится с помощью озонированного физиологического раствора. Раствор, в объеме 1,5–2,0 л, готовят перед применением путем барботирования его в течение 20–30 мин. озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 10–15 мг/л.

Перитонит

Наиболее частой причиной перитонита у детей являются деструктивные формы аппендицита, он остается одним из наиболее тяжелых гнойновоспалительных заболеваний детского возраста. В последние годы детск и- ми хирургами сделаны значительные успехи в лечении детей с острым перитонитом.

Но, к сожалению, число послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните остается достаточно высоким и, по данным различных авторов, колеблется от 5,5 % до 40,3 %. Причем наиболее часто послеоперационные осложнения развиваются именно при образовании в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса и его сочетании со свободным гнойным выпотом – 35,240,3 %. Формирование множественных осумкованных абсцессов является характеристикой наиболее тяжелых септических форм перитонита, требующих особых методов ведения больного.

Применение медицинского озона хорошо зарекомендовало себя при лечении перитонита в начальный период.

При использовании озонотерапии в комплексном лечении различных форм перитонита учитывается двоякий механизм патогенетического действия озона. Во-первых, локальное действие, с дезинфицирующей активностью в отношении бактерий, вирусов и грибов, что связано с нарушением их оболочки вследствие окисления фосфолипидов и липопротеинов, повреждения полипептидных цепей и протеинов. И во-вторых, системное, метаболическое в отношении белково-липидных комплексов плазмы и мембран клеток, ведущее к повышению рО2 и устранению гипоксии на клеточном уровне, преобразованию и синтезу биологически активных веществ, ликвидации токсемии, усилению активности иммунокомпетентных клеток, улучшению реологии и кислородотранспортной функции крови, уменьшению интенсификации процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной защиты организма.

Схема лечения:

Системная озонотерапия

66

–Большая аутогемотерапия проводится, главным образом, больным детям старше пяти лет. Предпочтительно использование метода, предложенного В. И. Афанасьевым и Л.Л. Спесивцевой (2000). Забор венозной крови производят из расчета 2 мл/кг веса больного, но не более 100 мл. Концентрация озона на выходе из аппарата 15–20 мг/л, объем используемой озоно-кислородной смеси составляет 150–200 мл.

Первые процедуры проводятся через день, последующие – через 2 дня, всего на курс лечения достаточно 5–6 процедур.

–Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора детям проводятся в объеме 10–20 мл/кг веса больного, но не более 200 мл, на фоне постоянного барботирования или с прекращением последнего. Концентрация озона в озоно-кислородной смеси зависит от возраста ребенка: до 5 лет – 0,5 мг/л, до 8 лет – 0,6 мг/л, до 12 лет – 0,8 мг/л, до 18 лет – 1,0–1,6 мг/л на выходе из аппарата. На курс лечения достаточно 6–8 процедур, проводимых через день.

– Энтеральное введение озонированного физиологического раствора. С детоксикационной целью в течение первых 3–4-х суток через назогастральный зонд проводится энтеральное введение 50–100 мл охлажденного озонированного физиологического раствора. Экспозиция до 20 мин, в последующем зонд открывают и оставляют открытым. Физиологический раствор готовят перед употреблением путем барботирования его в течение 30 мин. озонокислородной смесью с концентрацией озона 20–25 мг/л.

–Ректальные инсуффляции. При активном остром процессе ректальные инсуффляции нужно начинать с небольших объемов газа (100–150 мл) с концентрацией озона 10–15 мг/л. При хорошей переносимости следует постепенно повышать количество озоно-кислородной смеси (максимально до 300 мл) и, одновременно, снижать концентрацию озона до 1–3 мг/л. Сначала инсуффляции проводят ежедневно, затем – 3–2 раза в неделю, постепенно сокращая кратность до 1 раза в неделю, до выздоровления ребенка (10–15 процедур).

–Стимуляция биологически активных точек. С целью стимуляции перистальтики кишечника, начиная со 2–3 суток после операции, проводится подкожное или внутрикожное введение озоно-кислородной смеси в количестве 0,5–1,0 мл с концентрацией озона 5–10 мг/л в биологически активные точки.

Местная озонотерапия

–Интраоперационная санация брюшной полости с помощью озонированного физиологического раствора осуществляется непосредственно после удаления источника перитонита. 1,5–2,0 л раствора готовят перед употреблением путем барботирования в течение 30 мин. озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 10–15 мг/л.

67

Санацию брюшной полости необходимо проводить ежедневно при наложении программируемой лапаростомии. После закрытия брюшной полости и установки дренажей, лаваж озонированным раствором мы не рекомендуем.

Спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний детского возраста, возникающим в различные сроки после операционных вмешательств на органах брюшной полости.

Более 120 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек в брюшной полости, однако эта проблема остается далекой от своего разрешения. В последние годы актуальность этой проблемы возросла в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, повышением числа ошибочных диагнозов и нередко необоснованных операций. Большинство внутрибрюшных спаечных осложнений требуют повторного оперативного вмешательства, которое чаще гораздо травматичнее и опаснее первоначальной операции. На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинут ряд гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре, теория ишемии, извращенной защитной реакции отграничения патологического очага воспаления, теория индивидуальной склонности к спайкообразованию и многие другие. Различные толкования причины возникновения раннего спайкообразования позволяют предположить, что каждая теория в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования. Невозможно также представить единый механизм развития данного.

При данном заболевании, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей, до сих пор сохраняется достаточно высокий процент послеоперационных абдоминальных осложнений и нередки летальные исходы. Существенным фактором при этом является срок от начала заболевания до проведения оперативного вмешательства. Причинами длительного наблюдения больных в стационаре являются диагностические трудности – с одной стороны, а также неоправданное увлечение консервативными терапевтическими мероприятиями – с другой. В последнее десятилетие в детской хирургии появились работы, в которых лапароскопия с успехом применяется для диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Выполнение оперативных вмешательств из лапаротомного доступа сопряжено с высоким риском рецидива спаечного процесса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, формированием об-

68

ширных висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений, которые могут быть причиной повторной непроходимости кишечника.

Большинство из предлагаемых методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности их применения, поэтому поиск надежных средств профилактики образования брюшных спаек остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Ключ к разрешению данной проблемы мы видим в разработке и внедрении в широкую клиническую практику щадящих, безопасных и высокоэффективных методов диагностики и лечения различных форм острой спаечной кишечной непроходимости. К ним можно отнести физиотерапевтические методы, в том числе озонотерапию, учитывая основные свойства озона.

Схема лечения:

Системная озонотерапия

–Большая аутогемотерапия проводится, главным образом, больным детям старше 5 лет. Предпочтительно использование метода, предложенного В. И. Афанасьевым и Л.Л. Спесивцевой (2000). Забор венозной крови производят из расчета 2 мл/кг веса больного, но не более 100 мл. Концентрация озона на выходе из аппарата 15–20 мг/л, объем используемой озоно-кислородной смеси составляет 150–200 мл.

Первые процедуры проводятся через день, последующие – через 2 дня, всего на курс лечения достаточно 5–6 процедур.

–Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора детям проводятся в объеме 10–20 мл/кг веса больного, но не более 200 мл, на фоне постоянного барботирования или с прекращением последнего. Концентрация озона в озоно-кислородной смеси зависит от возраста ребенка: до 5 лет – 0,5 мг/л, до 8 лет – 0,6 мг/л, до 12 лет – 0,8 мг/л, до 18 лет – 1,0–1,6 мг/л на выходе из аппарата. На курс лечения достаточно 6-8 процедур, проводимых через день.

–Ректальные инсуффляции. При активном остром процессе ректальные инсуффляции нужно начинать с небольших объемов газа (100–150 мл) с концентрацией озона 10–15 мг/л. При хорошей переносимости следует постепенно повышать количество озоно-кислородной смеси (максимально до 300 мл) и, одновременно, снижать концентрацию озона до 1–3 мг/л. Сначала инсуффляции проводят ежедневно, затем – 3–2 раза в неделю, постепенно сокращая кратность до 1 раза в неделю до выздоровления ребенка (10–15 процедур).

–Стимуляция биологически активных точек. Подкожное или внутрикожное введение озоно-кислородной смеси в количестве 0,5–1,0 мл с концентраци-

69

ей озона в озоно-кислородной смеси 5–10 мг/л в активные точки, начиная со 2– 3-х суток после операции, с целью стимуляции перистальтики кишечника.

Местная озонотерапия

– Интраоперационная санация брюшной полости с помощью озонированного физиологического раствора осуществляется непосредственно после удаления источника спаечной непроходимости. 1,5–2,0 л раствора готовят перед употреблением путем барботирования в течение 30 мин. озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 10–15 мг/л.

Санацию брюшной полости необходимо проводить ежедневно при наложении программируемой лапаростомии. После закрытия брюшной полости и установки дренажей, лаваж озонированным раствором мы не рекомендуем.

Гнойное воспаление мягких тканей

Гнойными заболеваниями мягких тканей в Российской Федерации ежегодно болеют более одного миллиона детей, причем 30–40 % из них требуют госпитального лечения. Сроки пребывания больных в стационаре с такими распространенными заболеваниями, как абсцессы, флегмоны, маститы, панариции и др., составляют в среднем 5–16 дней, без тенденции к сокращению.

Отягощающим фактором развития тяжелой гнойно-воспалительной инфекции является синергизм микроорганизмов и синдром вторичной недостаточности иммунной системы. Кроме того, несмотря на наличие в организме огромного числа иммунокомпетентных клеток, значительная часть патогенных микроорганизмов в настоящее время приобрела новые механизмы уклонения от антимикробной цитотоксичности клеток иммунной системы. Бесконтрольная антибактериальная терапия, с одной стороны, приводит к появлению флоры, характеризующейся множественной устойчивостью к антибиотикам, с другой – к атипичному течению гнойно-воспалительных процессов, что затрудняет диагностику и приводит к несвоевременному и нерациональному лечению.

Прежде всего, лечение гнойных ран кожи и подкожной клетчатки должно быть комплексным, и может включать все перечисленные формы озонотерапии. Местное и системное применение озона оказывает выраженный бактерицидный, некролитический, иммуностимулирующий, противовоспалительный и положительный местный метаболический эффект. Обоснованное хирургическое лечение с использованием озонаторной техники существенно сокращает экономические затраты на неэффективное длительное лечение больных с госпитальными штаммами микроорганизмов, рецидивирующими гнойно-воспалительными процессами, предупреждает развитие осложнений и негативных последствий, как резуль-

70