9. Агранулоцитоз.

Агранулоцитоз - системное заболевание, при котором имеет место уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0.75х10⁹/л или общего количества лейкоцитов в крови менее 1.0х10⁹/л.

Этиология.

Этиологические факторы, разделяются на миелотоксические, иммунные, неизвестной природы.

Миелотоксическим, вызывающим депрессию гранулопоэза действием обладают:

- Химические вещества.

- Лекарственные препараты.

- Ионизирующие воздействия.

- Бактериальные и вирусные инфекции.

- Опухоли.

Иммунное поражение гранулоцитов вызывают:

- Реакции гиперчувствительности по гаптеновому типу к лекарственным препаратам, химическим веществам.

- Аутоиммунные миелотоксические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях, гемобластозах.

- Воздействие аллоантител на гранулоциты - посттранфузионные реакции.

Гранулоцитопении неизвестной этиологии.

Патогенез.

Подавление этиологическим фактором пролиферативной активности костномозговых клонов клеток предшественников нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Это происходит на уровне полипотентной стволовой клетки. В крови уменьшается количество гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. Изолированное снижение уровня эозинофилов и базофилов трудно заметить, так как в норме их мало в периферической крови. Основное клиническое значение имеет нейтрофильный агранулоцитоз.

Миелотоксические факторы обладают способностью угнетать не только костномозговое кроветворение, но и пролиферативную активность эпителиальных клеток. В том числе эпителия слизистых оболочек органов пищеварения, кожи, волосяных фолликулов. Существует прямая зависимость между дозой, длительностью воздействия миелотоксического фактора и глубиной агранулоцитоза. Иммунный агранулоцитоз связан с появлением полных или неполных - гаптеновых антилейкоцитарных аутоантител, вызывающих гибель гранулоцитов не только в костном мозге, но и в периферической крови.

Полные аутоантитела к клеткам гранулоцитарного ряда и к их костномозговым предшественникам обычно возникают у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. В развитии иммунного гаптенового агранулоцитоза доза токсина не имеет существенного значения. Выраженность лейкопении зависит от индивидуальной чувствительности организма больного. Однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же вещества (гаптена), к которому ранее была вызвана иммунная гиперчувствительность. Гаптеновый агранулоцитоз всегда более глубокий, чем вызванный аутоантителами.

Агранулоцитоз, независимо от причин вызвавших его, приводит к поражению системы противомикробного, противогрибкового и противовирусного иммунитета, быстрому появлению и стремительному усугублению инфекционных процессов в организме, способных привести больного к гибели.

Клиническая картина.

Различают острый и хронический.

Острый в первые 2-3 дня после своего возникновения может ничем не проявляться. Если заболевание не распознано и своевременно не начато его лечение, возникают и прогрессируют очаги инфекционного поражения – язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, деструктивная пневмония, множественный фурункулез с переходом в сливные карбункулы. Глубокие изъязвления в местах воспалительной деструкции могут сопровождаться обильными кровотечениями из разрушенных сосудов. Инфекционное поражение быстро приобретает генерализованный характер и переходит в сепсис.

Сепсис, вызванный грамположительной микрофлорой, часто приводит к некротической энтеропатии с перфорацией кишечника, перитонитом.

Грамотрицательный сепсис характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, артралгиями, миалгиями. Осложняется ДВС- синдромом, инфекционно-токсическим шоком.

Длительность острого 1-2 недель. Если не устранена причина его возникновения, больные погибают от тяжелой септической интоксикации.

Хронические формы имеют стертую картину. Возникают вялотекущие, упорно прогрессирующие, трудно поддающимися лечению хронические очаги бактериальной инфекции на коже, в носоглотке, легких, мочевыводящей системе.

Инфекционные осложнения, развивающиеся при хроническом агранулоцитозе, имеют особенности в связи с иммунным дефектом, вызванном отсутствием достаточного количества гранулоцитов. Тяжелые деструктивные пневмонии могут протекать со скудной объективной и рентгенологической симптоматикой. Возникает хроническая септицемии с множественными поражениями внутренних органов без очевидной локализации первичного септического очага. Клинические проявления могут ограничиваться повышением температуры тела и симптомами интоксикации.

При аутоиммунном агранулоцитозе часто возникает тромбоцитопеническая пурпура вследствие образования в организме антител также и против клеток тромбоцитарной линии. Тромбоцитопения характерна и для миелотоксического агранулоцитоза. Для гаптенового иммунного агранулоцитоза тромбоцитопения не типична.

Диагностика.

- Общий анализ крови: лейкоцитов меньше 1.0х10⁹/л, гранулоцитов меньше 0.75х10⁹/л. Увеличена СОЭ.

- Общий анализ мочи: лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при инфекционно-воспалительном поражении почек.

- Биохимический анализ крови: положительный тест на СРП, увеличенное содержание альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, фибрина.

- Положительные результаты посева крови на стерильность - возбудитель сепсиса.

- Иммунологический анализ: высокий титр антигранулоцитарных аутоантител.

- Морфологический анализ стернального пунктата: уменьшение клеток гранулоцитарных популяций. Может быть сниженным содержание мегакариоцитов, эритроидных предшественников, умеренно повышено содержание плазматических клеток.

- Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии.

Дифференциальный диагноз.

Между различными патогенетическими вариантами заболевания.

План обследования.

- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Посев крови на стерильность.

- Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости.

- Определение титра антилейкоцитарных антител.

- Рентгенография грудной клетки.

- Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки, почек.

Лечение.

- В период глубокого агранулоцитоза госпитализация в палату, где соблюдаются условия асептики: ежедневные дезинфекции, УФ-облучение.

- Щадящую диету из свежеприготовленных, стерильных блюд. Контролируют своевременность опорожнения кишечника. Можно применять слабительные средства.

- Назначение глюкокортикоидов до нормализации гранулопоэза.

- Переливают тщательно отмытую тромбоцитарную массу.

- Лейкопения ниже 0,75х10⁹/л, наличие у больного хронического пиелонефрита, других хронических воспалительных процессов является показанием для назначения 1-2 антибиотиков широкого спектра действия.

- После идентификации возбудителя проводят целенаправленную антибиотикотерапию с внутривенным или пероральным введением препаратов.

- У больных с симптомами некротической энтеропатии проводят санацию кишечника.

- Для поддержания иммунитета иммуноглобулин. Внутривенное капельное введение антистафилококковой плазмы.