- •Аннотация
- •Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Елена Игоревна Аладышева
- •Основы психофармакотерапии: пособие для врачей
- •Список сокращений
- •Раздел I. Психофармакологическая пропедевтика
- •Введение
- •Глава 1.1. Классификация психофармакологических средств и общие принципы терапии
- •Основные принципы психофармакотерапии
- •Глава 1.2. Принципы лечения антипсихотическими лекарственными средствами (нейролептиками)
- •Старое и новое: сравнение эффективности I и II поколения антипсихотиков
- •Типичные терапевтические ситуации при лечении шизофрении
- •Общие правила назначения нейролептиков и диагностика побочных эффектов терапии
- •Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики острой дискинезии, вызванной приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики острой акатизии, вызванной приемом нейролептиков
- •Критерии диагностики нейролептической поздней дискинезии
- •Клинические проявления гиперпролактинемии
- •Глава 1.3. Антидепрессанты. принципы лечения антидепрессантами
- •Введение
- •1.3.1 Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
- •Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении антидепрессантов имипраминовой группы (би-, три– и четырехциклические препараты)
- •1.3.2 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- •Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС)
- •1.3.3 Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
- •Противопоказания и меры предосторожности при применении ИМАО в сочетании с другими препаратами
- •1.3.4 Атипичные антидепрессанты и антидепрессанты с новыми свойствами
- •Выбор антидепрессанта и принципы назначения
- •Типичные терапевтические ситуации
- •1. Лечение «большой депрессии»
- •2. Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР) при долговременной терапии
- •3. Лечение панического расстройства с агорафобией и без агорафобии
- •4. Лечение обсессивно – компульсивного расстройства
- •Глава 1.4. Нормотимические препараты
- •Глава 1.5. Транквилизаторы (анксиолитики). Принципы лечения транквилизаторами
- •1.5.1 Анксиолитики
- •1.5.2 Небензодиазепиновые гипнотики
- •Правила назначения бензодиазепинов
- •Отмена бензодиазепинов
- •Глава 1.6. Ноотропные препараты и стимуляторы. Принципы лечения ноотропными препаратами. Правила назначения стимуляторов
- •1.6.1 Ноотропные препараты
- •Механизмы действия ноотропов
- •Клинические эффекты ноотропов
- •Показания к назначению ноотропов
- •1.6.2 Психостимуляторы
- •Глава 1.7 Лекарствнные средства для лечения болезни Альцгеймера
- •Заключение
- •Рекомендованная литература
- •Раздел II. Актуальные проблемы клинической психофармакологии
- •2.1 Типология психомоторного возбуждения и его лечение клопиксолом
- •Результаты исследования
- •Лечение больных с психомоторным возбуждением
- •Выводы
- •Литература
- •2.2. Перспективы использования солиана при лечении шизофрении (Обзор)
- •Применение амисульприда при острых психотических эпизодах
- •Применение амисульприда на неманифестных этапах процесса
- •Литература
- •2.3. Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор)
- •Основные препараты для лечения маниакальных состояний
- •Принципы лечения маниакальных расстройств
- •Выбор стабилизатора настроения
- •Выбор антипсихотического средства при маниях
- •Литература
- •2.4. Алгоритм диагностики и терапия небредовой ипохондрии
- •Литература
- •Литература
- •Лечение больных с нарушениями пищевого поведения
- •Литература
- •2.7. Диагностика и лечение бессонницы в общей медицинской практике
- •Литература
- •2.8. Лекарственная терапия эпилепсии (Лекция)
- •Препараты, используемые в лечении эпилепсии
- •Барбитураты
- •Карбамазепин
- •Клоназепам
- •Диазепам
- •Этосуксимид
- •Фенитоин
- •Ламотриджин
- •Вальпроаты
- •Нитразепам
- •Примидон
- •Мидазолам
- •Диагностика и лечение эпилептического статуса
- •Лечение эпилептического статуса
- •Литература
- •2.9. Лекарственная терапия фебрильной шизофрении (Лекция)
- •Лечение фебрильной шизофрении
- •Литература
- •2.10. Применение психотропных лекарственных препаратов во время беременности (Лекция)
- •Фармакокинетика и фармакодинамика психотропных препаратов
- •Антипсихотические препараты
- •Лечение шизофрении во время беременности
- •Антидепрессанты
- •Стабилизаторы настроения
- •Программа лечения литием
- •Антипсихотические препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Анксиолитики
- •Типичные клинические ситуации
- •Литература
- •Приложения
- •Литература
- •Приложение 2. Вопросы для самоконтроля
- •Сведения об авторах
Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева: «Основы |
123 |
психофармакотерапии: пособие для врачей» |
|
беременности. Психиатры должны взвешивать пользу и вред психотропных препаратов, назначаемых в период беременности. Для новых препаратов необходимо дальнейшее изучение
ианализ все случаев.
2.11.Применение психотропных лекарственных препаратов в период
кормления грудью (Лекция)
Н. А. Дзеружинская
Грудное молоко является наилучшим и единственным источником питания, необходимым младенцу в первые шесть месяцев жизни. У вскармливаемых материнским молоком показатели заболеваемости значительно ниже, чем в группе искусственно вскармливаемых детей. Кроме того, психодинамически ориентированные психиатры подчеркивают значение материнского кормления для психологического развития человека.
Высокая вероятность развития психических заболеваний или обострение раннее бывших заболеваний в течение первых трех месяцев после родов повышает значение этой проблемы.
В среднем у кормящих матерей выделяется от 600 до 1000 мл молока в сутки. На концентрацию лекарственных препаратов в молоке влияют рН, содержание белков и жиров. Показатель рН молока колеблется от 6,35 до 7,65. На концентрацию лекарственных веществ в грудном молоке влияют такие вещества как лактоза, сывороточный альбумин, лизоцин, ферменты, пролактин, минералы и другие вещества.
На степень воздействия лекарственного препарата на младенца влияет скорость всасывания и поступления вещества в систему кровообращения матери, диффузия из крови в грудное молоко, а также скорость всасывания этого вещества младенцем. Следует учесть, что активность цитохолма Р-450 у зрелого новорожденного составляет около 50 % той, которая обнаруживается у взрослых. В течение первых двух недель жизни способность расщеплять и выводить лекарственные препараты и у доношенных, и у недоношенных детей снижена. Следовательно, соединения, выделяемые почками, имеют тенденцию накапливаться в организме младенца, оказывая по мере накопления, токсическое действие. Поскольку у новорожденных гематоэнцефалический барьер также незрелый, концентрация жирорастворимых веществ в спинномозговой жидкости (СМЖ) может быть в 10–30 раз выше, чем в сыворотке, и при одинаковой концентрации в сыворотке содержание в СМЖ будет выше у младенцев, чем у взрослых.
Большинство психотропных препаратов имеют малую экскрецию в материнское молоко, и в этой среде их концентрация значительно ниже терапевтической для новорожденного. Вместе с тем особую осторожность необходимо наблюдать у недоношенных и ослабленных детей, чьи способности к метаболизму и экскреции лекарственных веществ могут быть снижены.
Антипсихотические препараты
Традиционные нейролептики в высоких дозах могут вызвать побочные эффекты у вскармливаемых детей, такие как задержка мочи и дистонические реакции. Сообщалось о задержке развития в возрасте 12–18 месяцев у трех младенцев, которые подвергались комбинированному воздействию галоперидола и хлорпромазина. Применение депонированных форм нейролептиков у кормящих матерей не рекомендуется.
Сведений о безопасности для младенцев при грудном вскармливании антипсихотических препаратов нового поколения недостаточно.
Антидепрессанты
Послеродовая депрессия наблюдается у 10–20 % матерей и большая часть из них
Наталия Александровна Дзеружинская, Олег Геннадьевич Сыропятов, Елена Игоревна Аладышева: «Основы |
124 |
психофармакотерапии: пособие для врачей» |
|
нуждается в назначении антидепрессантов. Степень проникновения в грудное молоко ТЦА очень низка, и поэтому они могут назначаться. Не обнаружено также неблагоприятных эффектов у семи младенцев, подвергавшихся воздействию имипрамина, у пяти – дезипрамина и у восьми – кломипрамина. В одном случае наблюдалось угнетения дыхания у младенца при лечении его кормящей матери доксепином. Миансерин и необратимые ИМАО в этом аспекте недостаточно изучены.
Селективные ингибиторы обратного захвате серотонина (СИОЗС). Их концентрация в плазме ребенка минимальна, за исключением флуоксетина. У младенцев, кормящие матери которых принимали флуоксетин, неблагоприятные эффекты наблюдались в виде чрезмерного плача, сокращения времени сна, периодической рвоты и поносов, которые исчезли после прекращения кормления грудным молоком. Циталапрам, флувоксамин, пароксетин и сертралин представляются достаточно безопасными. Моклобемид почти не проникает в материнское молоко. Нефазадон и венлафаксин недостаточно изучены.
Нормотимики
У женщин с послеродовым биполярным аффективным расстройством, прекративших прием лития перед беременностью, в течение первого месяца после родов в три раза чаще наблюдаются рецидивы, чем у больных контрольной группы с биполярным расстройством. Однако литий вызывает побочные эффекты у младенцев, чьи кормящие матери его принимали. Токсическое действие лития проявляется в виде седации, дегидратации, гипотиреоза и цианоза.
Употребление карбамазепина иногда сопровождается желтухой и другими нарушениями функции печени у детей, а также преходящая эпилептиформная активность. О побочных эффектах у младенцев, связанных с приемом кормящей матерью вальпроатов, ламотрижина, габапентина не сообщалось.
Анксиолитики
При продолжительном использовании длительно действующих бензодиазепинов (диазепам) последние могут накапливаться в организме ребенка и вызывать «флоппи – синдром», проявляющийся симптомами гипотонии, летаргии, нарушениями сосания. Особую осторожность следует соблюдать в первые 3–4дня после родов, особенно если у новорожденного имеется физиологическая желтуха. При длительном лечении кормящей матери альпрозаламом у ребенка описывался симптом отмены при постепенном снижении дозы препарата. У 11 младенцев, подвергавшихся действию оксазепама или темазепама, неблагоприятных эффектов не отмечалось.
Типичные клинические ситуации
Послеродовая депрессия
•Когнитивно – бихевиоральная или интерперсональная психотерапия
•ЭСТ
•Препараты первого выбора из числа СИОЗС – сертралин или пароксетин.
Послеродовое биполярное аффективное расстройство
• Назначать литий не рекомендуется
•Обязательное исследование младенца: печеночные ферменты, билирубин, лейкоцитарную формулу, уровень препарата в плазме, если кормящая мать принимает карбамазепин.
•Назначать ламотрижин, хотя исследования малочисленны.
Послеродовые тревожные расстройства
• Когнитивно – бихевиоральная терапия