68

Артериальная гипертония как проявление метаболического синдрома

В ряде исследований отмечена положительная корреляция между уровнем артериального давления и концентрацией инсулина в крови. Многие исследователи, определяя ИР прямым методом (эугликемический клэмп-тест), показали, что инсулин-опосредованный захват глюкозы тканями у гипертоников снижен на 30-40% по сравнению с контролем, а степень ИР значимо коррелиру-

ет с уровнем АД (Granberry MC., Fonseca VA, 1999, Mikhail N. et al, 1999, Гинз-

бург М.М., и соавторы, 2000).

Повышение чувствительности тканей к инсулину и, как результат - уменьшение уровня инсулина в крови, приводит к снижению, а иногда даже и нормализации АД. Так, по данным ряда авторов, после курса физических нагрузок у больных с АГ наблюдается снижение АД, которое коррелирует с уменьшением ИР (Reaven GM., 2000). Повышение чувствительности тканей к инсулину наблюдается и в ходе диетотерапии и при снижении массы тела, что так же сопровождается снижением АД (Andersson I., Rossner S, 1996, Straznicky NE., et al 1999, Reaven GM., 2000).

Развитие артериальной гипертонии у больных с МС, по всей видимости, может быть обусловлено следующим (рис. 3).

	Увеличение массы			Ожирение				Гиподинамия
	жира в пище
Увеличение ЖМТ			Увеличение			Увеличение массы аб-
			уровня ТГ в кро-				доминального жира
				ви

Инсулинрезистентность

Гиперинсулинизм

Задержка Na+ и		Повышение		Стимуляция		Изменение транс-

69

Рис. 3. Схема развития синдрома артериальной гипертензии у лиц с ожирением

На фоне гиперинсулинизма усиливается обратный транспорт натрия и воды в почках, что далее может приводить к гиперволемии. При повышении концентрации инсулина возможна стимуляция активности симпатоадреналовой системы; наконец, при гиперинсулинизме возможна стимуляция тканевых факторов роста, что будет далее приводить к гипертрофии элементов сосудистой стенки – в частности мышечной оболочки и интимы. Полагают, что инсулинрезистентность, наблюдающаяся при МС может приводить к снижению активности мембранного фермента Na+-К+-зависимой АТФ-азы. Это далее будет вести к накоплению ионов Na+ внутри клеток, в том числе и в гладкомышечных элементах сосудов, и в повышении их чувствительностью к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Granberry MC.; Fonseca VA., 1999, Kopf D., et al., 2001).

Согласно приведенной схеме, основная триггерная роль в развитии синдрома АГ отводится гиперинсулинизму и инсулинрезистентности. Допускается, что у разных больных ГИ и ИР, являясь первичными метаболическими дефектами, могут вызывать развитие АГ задействуя разные пути или их сочетания. Например, у одних может преобладать задержка натрия и воды, а у других - усиление сердечного выброса и периферическая вазоконстрикция. Это будет

70

обусловливать некоторые различия в клинике и данных лабораторных исследований.

Существенно еще и то, что один и тот же механизм развития АГ может быть обусловлен разными моментами. Так, например, задержка натрия может быть вызвана как прямым действием инсулина, так и опосредованно, через активацию симпато-адреналовой системы и, далее системы ренин-ангиотензин. И если в последнем случае активность ренина плазмы будет повышена, то в других, где ведущим является механизм непосредственной задержки натрия под действием инсулина, активность ренина плазмы может быть компенсаторно снижена.

Сказанное выше может служить основой для объяснения противоречивости получаемых ранее данных о роли того или иного фактора (катехоламины, система ренин-ангиотензин, альдостерон и др.) в повышении АД при АГ. С точки зрения гипотезы о первичной роли в ГИ и ИР в развитии АГ популяция больных АГ гетерогенна, но эта гетерогенность заключается не в причине АГ, а в путях реализации этой причины.

Дислипидемия и атеросклероз как возможные проявления метаболического синдрома

Наличие дислипидемии, более выраженное прогрессирование атеросклероза и ИБС у больных с МС продемонстрировано в большом числе исследова-

ний (Гинзбург М. М. Козупица Г.С., 1997, Steinmetz A, et al, 2001, Cohn G, et al, 2001). Полагают, что патогенез дислипидемии при метаболическом синдроме связан с тем, что на фоне гиперинсулинизма и инсулинрезистентности нарушается метаболизм липидов в печени. Наблюдается повышение синтеза ЛПОНП печенью. Инсулин контролирует активность липопротеидлипазы крови, кото-

71

рая, в свою очередь, контролирует элиминацию ЛПОНП. При инсулинрезистентности этот фермент оказывается резистентным к действию инсулина и выведение ЛПОНП замедляется. Нарушение обмена липопротеидов в условиях ИР проявляется и уменьшением концентрации ЛПВП, осуществляющих обратный транспорт холестерина в печень (Зимин Ю.В., 1998). Данные изменения спектра ЛП прямо ведут к повышению атерогенности плазмы и прогрессирова-

нию атеросклероза (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Steinmetz A, et al, 2001, Cohn G, et al, 2001).

Не исключено так же, что последовательность событий в «связке» дислипидемия – инсулинрезистентность несколько иная. Дислипидемия (увеличение в крови НЭЖК и ТГ), являясь первичным дефектом, приводит к снижению инсулинзависимого транспорта глюкозы. Можно согласиться с мнением, что инсулинрезистентность и дислипидемия возникают взаимообусловлено и усиливают проявления друг друга.

Полагают, что гиперинсулинизм может прямо способствовать прогрессированию атеросклероза, усиливая пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов в сосудистой стенке, а так же стимулируя синтез коллагена в ате-

росклеротических бляшках (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991).

Инсулиннезависимый сахарный диабет как возможное проявление метаболического синдрома

Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета определяется снижением чувствительности тканей к инсулину. Для преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови (Felber J. P., 1992, Kopelman P, Formiguera X, 1999).