- •История болезни
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •Общая симптоматология заболевания.
- •Личный анамнез больного.
- •Социально-бытовые условия.
- •1. Вазоренальная артериальная гипертензия.
- •2.Артериальная гипертензия при гипертиреозе.
- •1.Инфаркт миокарда:
- •Ишемическая болезнь сердца.
- •Атеросклероз.
- •Хроническая сердечная недостаточность.
- •Течение.
- •Прогноз.
- •Обоснование применявшейся терапии.
- •Рекомендации.
- •Эпикриз.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства по здравоохранения Российской федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ)
Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич
История болезни
Выполнил: студент IV курса
лечебного факультета
Группа 1011, Кыркунов А.В.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Оккель Ю.В.
Томск – 2014 г.
Официальные данные (официальный анамнез):
ФИО: Б.А.И.
Возраст: 59 лет
Семейное положение: женат, двое детей.
Национальность: русский.
Профессия: пенсионер, оператор газовой котельной.
Образование: среднее.
Название предприятия и места работы: ЖКХ, газовая котельная.
Место рождения: село Могочино.
Место жительства: с. Молчаново, ул. Мичурина 8.
Дата поступления: 16.04.2014.
Направлен: Молчановской ЦРБ, в плановом порядке.
Диагноз.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии АГ II степени, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%, стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15%, Ожирение I степени, ХСН I ст,II ФК
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит с атрофией, хронический поверхностный атрофический передней стенки гастрит, люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.
Анамнез.
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
На боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу), ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом, быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.
На одышку инспираторного характера при умеренной физической нагрузке (ходьба, подъем на два лестничных пролета, чистка снега), для купирования больной прекращает выполнять физическую нагрузку.
Бессимптомное повышение давления до 160/100 мм.рт.ст.
Головокружение, появляющееся при изменении положения тела. (Резкое поднятие головы, принятие ортостатического положения)
Периодические боли в пояснице, преимущественно с левой стороны.
Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов:
нет жалоб.
Анамнез настоящего заболевания.
Состояние больного перед началом заболевания хорошее, ничего не беспокоило. В 2007 году пациент заболел простудным заболеванием, по этому поводу обратился в Молчановскую ЦРБ, где у него обнаружили повышение АД (160/95 мм. рт. ст.), повышение АД пациент не чувствовал, головную боль, мелькание мошек, головокружение не наблюдал. С 2007 года пациент стал внимательно следить за уровнем АД, которое поднималось внезапно и бессимптомно до высоких цифр. Предполагаемую причину поднятия давления больной назвать не может. Для снижения давления пациент принимал Престариум 5 мг по одной таблетке.
В январе 2014 года пациент стал отмечать жгучую боль за грудиной, возникающую при физической нагрузке, продолжающуюся от 30 минут до нескольких часов, внезапное повышение давления до 160/100 мм. рт. ст. Боль проходила сама в покое. По этому поводу больной обращался в Молчановскую ЦРБ, получал лечение амбулаторно в течение 1 недели (названия лекарств не помнит), затем был госпитализирован в Молчановскую ЦРБ на 2 недели, где был поставлен диагноз: основное: ИБС, впервые возникшая стенокардия, НК 0, фоновое: ГБ III стадия, достигнута нормотония, риск 4, сопутствующее: первичный гипотериоз вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, компенсация. По результатам обследования была выявлена гиперхолестиринемия (5.9 ммол/л). Там же назначили нитроглицерин для купирования болей, каптоприл при повышении АД. Для постоянного приема были назначены клопидогрел, конкор, кардиомагнил, розулип, монокчиве. После проведенного лечения в ЦРБ, состояние улучшилось, ТФН увеличилась, боли возникали гораздо реже, при возникновении болей пациент сразу принимал нитроглицерин и боль проходила за 5 минут.
В марте 2014 года больной вновь стал отмечать жгучие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие гораздо чаще и при менее интенсивной физической нагрузке (ходьбе на работу ускоренным шагом 200м, поднятии по лестнице более, чем на 1 лестничный пролет возникала боль, для прекращения которой пациент останавливался и принимал нитроглицерин). Так же больной стал отмечать частое поднятие давления до 160/100 мм. рт. ст. ТФН вернулась к уровню, который был до лечения в Молчановской ЦРБ.
16 апреля 2014 года пациент обратился в НИИ кардиологии города Томска по направлению Молчановским ЦРБ, где проходит курс лечения по сей день.
В данное время состояния больного улучшилось, ТФН стало больше, боли за грудиной не беспокоят даже при тяжелой физической нагрузке (поднятии по лестнице на 5 этаж боли не возникают).