Глава 12
.docГлава 12. НЕВРОЗЫ
И АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Невроз (греч. neuron — нерв, osis — суффикс, обозначающий болезнь) — психогенно обусловленное заболевание, возникающее под воздействием психотравмирующих факторов, в результате нарушения особенно значимых отношений личности, проявляющееся в виде общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, различных вегетативно-висцеральных симптомов функционального характера при отсутствии психотических явлений.
Термину «невроз» более 200 лет (W. Gullen, 1776). Из первоначального определения этого заболевания сохранилось только представление о неврозе как функциональном нарушении, и только к концу XIX в. сформировалось современное представление о неврозе как психогенном заболевании.
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений; во-вторых, психогенной приро-дой заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и патогенной конфликтной ситуацией; в-третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.
Невроз отличается от психоза, в том числе психогенной (реактивной) природы, отсутствием психотической симптоматики: расстройств восприятия, бреда, нарушений сознания и др.
В отечественной психиатрии традиционно выделяют три основных невроза: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней МКБ-10 в основном использован синдромальный принцип. Он включает большое количество различных форм невротических расстройств, таких как: тревожно-фобические расстройства, например социальные фобии; панические расстройства; обсес-сивно-компульсивное расстройство; острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство; диссоциативные (конверсионные) расстройства, например диссоциативная фуга, диссоциативные судороги; сомато-формные расстройства, например соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы; синдром деперсонализации-дереализации и др.
В зависимости от ведущих проявлений при неврозах наиболее часто выделяют астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, депрессивный синдромы, а также вегетативно-висцеральные расстройства, нарушения сна, анорексия, двигательные нарушения, расстройства чувствительности, сексуальные нарушения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение неврозов имеет полифакторную этиологию, в их формировании диалектически взаимодействуют биологические, психологические и социальные механизмы. Работами отечественных ученых В. Н. Мя-сищева, Г. К. Ушакова, А. М. Свядоща, Н. Д. Лакосиной, Б. Д. Карвасарского преодолено механическое, «линейное» понимание этиологии невроза, осуществлены широкие социально-психологические и генетические исследования.
Несомненно, ведущей причиной невроза является пси-хотравматизация, в то же время ее патогенное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с множеством других условий (генетически обусловленная «почва» и «приобретенное предрасположение»), являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности.
Помимо основного психотравмирующего фактора существенное значение имеют различные предрасполагающие, способствующие возникновению невротических состояний. Несомненно этиологическое значение соматических заболеваний, личностных особенностей, астении, органической неполноценности нервной системы вследствие ранее перенесенных черепно-мозговых травм, ней-роинфекций и т. д.
Возникновение невроза обусловлено чаще не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации, ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям. Понятие «предрасположение к неврозу» складывается из факторов наследственности, особенности формирования личности и астенизирующих факторов, предшествующих возникновению заболевания. Могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, педантичность и др., эти же черты могут возникнуть под влиянием постоянных контактов с родителями, имеющими выраженные особенности личности. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения невроза. От типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам — «место наименьшего сопротивления».
Для возникновения неврастении характерны такие черты характера, как повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике, тревожностью. При этом, как правило, выявляются низкие показатели уступчивости, стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности.
Больные истерическим неврозом в преморбиде отличаются завышенной самооценкой, эгоистичностью и эго-центричностью, низкой степенью решительности и целенаправленности, высокой внушаемостью и самовнушаемостью. У них часто выявляются сочетания выраженной
сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью; высокая потребность в контактах и лидерстве.
Для больных неврозом навязчивых состояний типична низкая степень уверенности в себе, решительности, активности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью.
Центральным в понимании этиопатогенеза заболевания является учение о психологических механизмах невроза, сформулированное В. Н. Мясищевым, Б. Д. Кар-васарским и его сотрудниками. Особое значение уделяется проблеме психологического конфликта, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Переживания становятся источником невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.
Существуют три основных типа невротических конфликтов — неврастенический, истерический, обсессивно-психастенический, названия которых объясняются тем, что чаще всего им соответствуют определенные формы неврозов, а именно неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний.
Первый из отмеченных типов конфликтов (неврастенический) представляет собой конфликт между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требования к себе — с другой.
Второй (истерический) тип конфликта определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий. Следует подчеркнуть, что его отличают превышения требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению.
Конфликт (обсессивно-психастенический) третьего типа. Обусловлен прежде всего противоречивыми внутренними тенденциями, выражающимися в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. В этом случае личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций; если
даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются возможности для резкого усиления эмоционального стресса и возникновения невроза навязчивых состояний.
Резюмируя, сущность приведенных конфликтов можно было бы сформулировать следующим образом: неврастенический — «я не имею достаточно сил, но хочу»; истерический — «я не имею права, но хочу»; обсессив-ио-психастенический — «не могу решиться, но хочу».
В подавляющем большинстве случаев невротические состояния формируются постепенно с отчетливой сменой этапов развития. Лишь в редких наблюдениях, когда психическая травма непомерно велика (авария с гибелью людей, смерть близких, серия серьезных психических травм), возможно острое возникновение невроза с минованием начальных стадий.
КЛИНИКА
И ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ
НЕВРОЗОВ
Неврастения
Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г. Бирт (1869), впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни. Для клинической картины неврастении весьма характерны общеневротические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетативно-висцеральные симптомы. Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, некоторое ухудшение основных психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражительность и неустойчивое настроение. Эмоционально-аффективные нарушения могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. Наиболее
типичным для неврастении является астенический синдром. Наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. К нередким проявлениям клинической картины неврастении следует относить симптомы ипохондрического характера, которые проявляются в виде асте-но-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов. Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства, у мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также некоторое снижение полового влечения. У женщин — уменьшение либидо, неполное ощущение оргазма, аноргазмия. Характерны многочисленные расстройства висцеральных функций — психогенные расстройства сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта и дыхания.
Практически облигатными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистально-го гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боль в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов и др. Отмечаются и более выраженные нарушения в виде вегетативных кризов.
Истерический невроз
(греч. hystera — матка)
Диагноз истерии основывается на трех основных критериях: клиническая картина, особенности личности и своеобразие патогенной конфликтной ситуации. Сложная и пестрая симптоматика истерии схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к которым следует относить психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.
Такие психические расстройства, как психогенные амнезии, сумеречные состояния, истерические галлюци-
нации, псевдодеменция, пуэрилизм и др., при истерии в последнее время стали встречаться реже, в то же время они типичны для ситуаций острых психических нагрузок, связанных с опасностью для жизни (боевые действия). Большее практическое значение в настоящее время приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления. Истерическая симптоматика эмоционально-аффективного характера чаще всего выступает в виде снижения настроения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстра-тивность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность.
Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности — требования признания.
К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи и парезы, астазия-аба-зия, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных нарушений и расстройств чувствительности — истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и нарушения чувствительности в виде гипостезий, гиперстезий и парастезий. К числу вегетативно-соматических проявлений следует относить нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства (см. вклейку рис. XVI).
Невроз
навязчивых состояний
Доминирующими в клинической картине невроза являются разнообразные навязчивые состояния: навязчивые страхи (фобии), навязчивые мысли, представления, воспоминания, сомнения (обсессии), навязчивые движения и действия (импульсии, ритуалы). Обсессивно-фоби-ческие проявления встречаются в различных сочетаниях,
непроизвольно возникают в сознании больных, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.
Наиболее представлена группа навязчивых страхов: кардиофобия, танатофобия (боязнь смерти), клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) и т. д.
В клинической картине невроза навязчивых состояний всегда представлены и общеневротические симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти симптомы могут достигать значительной степени интенсивности и выступать при неврозе навязчивых состояний, как сопутствующий астенический синдром.
У больных неврозом навязчивых состояний часто обнаруживаются признаки повышенной возбудимости нервной системы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости. При наличии выраженных фобий, как правило, отмечаются вегетативные и вегето-сосудистые нарушения, характер которых в целом определяется содержанием фо-бического синдрома: разнообразные функциональные сердечно-сосудистые нарушения у больных с кардиофобией, инсультофобией; желудочно-кишечного тракта — у больных с канцерофобией; выраженная потливость рук — у больных с навязчивым потением рук и др.
ДИАГНОСТИКА
Современная диагностика неврозов настоятельно требует учета критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи. Данная задача может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых, наряду с лабораторными методами, существенная роль принадлежит психологическому исследованию.
Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни должны всегда предусматривать три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений,
структуру и особенности личности больного и тип патогенной конфликтной ситуации. Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (служебной, семейной, бытовой и др.), а степень удовлетворенности ими больного.
С целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы, либо при наличии психогении должна быть учтена их роль в общей структуре заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При неврозах возникают большие диагностические трудности, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической траваматизацией часто выявить не удается. Неврозы приходится дифференцировать с широким кругом заболеваний — с психопатиями, неврозоподобными состояниями при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, а также от маниакально-депрессивного психоза и шизофрении.
Неврозоподобные состояния при органических заболеваниях ЦНС отличаются от неврозов наличием в их психопатологической структуре ослабления памяти, снижения интеллекта и характерных эмоциональных нарушений. Циклотимическая депрессия отличается от невроза большей глубиной аффективных расстройств, замедлением мышления, двигательной заторможенностью, периодическим типом течения. Наблюдающиеся в самом начале шизофрении неврозоподобные состояния отличаются от неврозов тем, что у этих больных можно выявить ажурно выраженные эмоциональные и волевые расстройства в виде ослабления чувств к родным и близким, то есть нерезкой эмоциональной холодности, ослабления интереса к окружающему, утрату инициативы и снижение активности, а также свойственные шизофрении мыслительные нарушения.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия больных, страдающих неврозами, чрезвычайно трудоемка. Б. Д. Карвасарский в своей монографии «Неврозы» (1990) вопросам профилактики и лечения этих состояний отводит более 150 страниц, из них более трети объема посвящено вопросам психотерапии, которая является основным этиотропным методом в сложном терапевтическом комплексе, поскольку направлена на устранение психотравмирующей ситуации или, если это невозможно, изменение отношения больного к ней.
Одним из наиболее древних методов лечения была и остается гипносуггестивная терапия, ведущая свое начало от школы великого французского невропатолога XIX столетия Шарко, стоявшего на позиции ведущего значения в происхождении истерии внушаемости и самовнушаемости больных. Хотя ряд как отечественных, так и зарубежных авторов (Фрейд, Дюбуа, Дежерин, С. Н. Давиденков) того времени не рекомендовали применение гипноза при неврастении, тем не менее многие видные неврологи, в том числе и В. М. Бехтерев, так не считали. И. П. Павлов рассматривал гипнотический сон у человека как результат воздействия внешних гипно-генных раздражителей, вызывающих состояние внутреннего торможения в коре головного мозга, а также как следствие ассоциативных и психорефлекторных процессов, возникающих под влиянием представлений о сне. В связи с тем, что внушенный сон не полный, между врачом и больным сохраняется раппорт, который существует благодаря «сторожевому пункту», не охваченному торможением. Таким образом, павловская теория гипнотического сна дала физиологическое объяснение давно известному феномену гипнотических внушений. Наиболее гипнабельными и внушаемыми среди больных неврозами являются лица, страдающие истерией, а также гиперстенической и переходными формами неврастении. На этом основано, в частности, лечение кальциевым ударом, предложенным А. М. Свядощем в 1943 г., амитал-кофеиновое растормаживание, фарадизация «парализован-
ной» конечности. Симптоматическая терапия направлена на устранение того или иного моносимптома (головная боль, нарушения сна, сердцебиения и т. д.).
Однако применение врачом гипносуггестивных методов воздействия требует специальной подготовки, а в настоящее время еще и сертификации. Более простым по технике и распространенным является метод рациональной психотерапии, ведущей свое начало от Дюбуа и Де-жерина, основавших в свое время «рациональную школу» в учении о происхождении невроза. «Что касается меня, — писал Дюбуа, — то я всегда полагал, что психотерапия должна представлять собой „перевоспитание" и что следует прибегать к тем же приемам, что и при воспитании, то есть нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеждена я посредством диалектики, которое можно бы назвать сократовским методом».
Развитие отечественной психотерапевтической школы характеризуется все более широким распространением и признанием ведущей роли при неврозах личнос-тно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Цели и задачи реконструктивной психотерапии, отражающие ее теоретическую и практическую направленность, Б. Д. Карвасарский (1990) формулирует следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) осознание его роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.
Природа этой формы групповой психотерапии позволяет достичь конечного терапевтического эффекта в соответствии с изложенными выше целями и задачами посредством, с одной стороны, осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфликтов (а как следствие — невротических симптомов), а с другой — реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценности личности.
Помимо кратко описанных выше форм индивидуальной и групповой психотерапии с конца 80-х гг. в нашей стране стали активно развиваться и применяться преимущественно западные методы лечения невротических расстройств: психоанализ (3. Фрейд) и психосинтез (А. Адлер), нейролингвистическое програмирование (Д. Гриндер, Р. Бендлер) и эриксонианский гипноз (М. Эриксон), геш-тальт-терапия (Ф. Перлз), трансактный анализ (Э. Берн), психодрама (Я. Морено), аутогенная тренировка (И. Шульц) и некоторые другие.
Наряду с методами психотерапии широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные, средства, которые, оказывая нормализующее влияние на эмоционально-волевую сферу больных, создают условия для более конструктивного участия индивида в разрешении психотрав-мирующих обстоятельств, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее.
К патогенетической терапии неврозов относят применение лекарственных препаратов, и в первую очередь это касается группы транквилизаторов. Наиболее широкое применение получили производные бензодиазепина — диазепам, элениум, радедорм, оксазепам, нозепам, и др. В лечебной практике по-прежнему широко используются также транквилизаторы, не являющиеся прозводны-ми бензодиазепина, такие как мепротан, триметоксазин, амизил, фенибут и близкие к транквилизаторам сона-пакс, неулептил и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и эффективная насыщенность невротических пе-
реживаний, нарушение сна, вегетативные дисфункции, повышенная истощаемость и раздражительность. Однако препараты этого ряда обладают целым комплексом побочных эффектов. Это миорелаксация, которая наступает под влиянием на полисинаптические связи на уровне спинного мозга, сомноленция, ухудшение памяти, атаксия, особенно у лиц пожилого возраста, наконец, привыкание с развитием физической и психической зависимости.
Отдельное место среди транквилизаторов занимают препараты, обладающие мощным анксиолитическим и адаптогенным действием, — это феназепам, ксанакс и грандаксин. Первый заслуживает особого внимания в связи с тем, что он доступен врачу любого лечебного звена. Его следует назначать для уменьшения эмоциональной напряженности, предотвращения ситуационной тревоги и страха в небольшой дозировке — 0,5-1 мг в день, в вечернее время.
Большое число связанных с продолжительным приемом препарата вышеуказанных побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов, делают назначение феназепама при затянувшихся невротических расстройствах весьма ограниченным.
Для длительного ежедневного приема из препаратов этой группы на сегодняшний день можно рекомендовать новое производное триазоло-бензодиазепина — ксанакс (международное название альпразолам) и, в частности, его пролонгированную форму ксанакс-ретард в дозировке 1 мг/сут. Наряду с выраженным анксиолитическим действием, связанным с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-ре-цепторов к медиатору, показанным для терапии хронических тревожных неврастенических расстройств, этот препарат хорошо зарекомендовал себя для лечения различного рода фобий у пациентов с неврозом навязчивых состояний.
Грандаксин — наиболее яркий представитель так называемых «дневных» транквилизаторов, поскольку пациент, принимающий этот препарат, остается профессионально активным. Он не влияет на память и мышление,
не потенцирует действие алкоголя, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости. Оказывает положительное влияние на неспецифические невротические феномены, устраняет вегетативный дисбаланс, повышает стрессоустойчивость человека, легко комбинируется с другими лекарственными препаратами. Режим дозирования для взрослых — 50-200 мг в день.
Следует подчеркнуть, что после 2 недель регулярного приема любого транквилизатора необходимо взвесить целесообразность продолжения курса. В любом случае длительный курс лечения прекращают путем постепенного уменьшения дозы, чтобы избежать развития синдрома отмены.
Помимо транквилизаторов при неврозах используются и другие психотропные средства — психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (малые нейролептики — френолон, сонапакс, терален) и антидепрессивного действия. Число последних в распоряжении врачей-неврологов и психиатров достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как клинических особенностей самого невроза, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом.
Необратимые ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) относятся к первому поколению антидепрессантов (нуре-дал, ипразид, нардил) и в терапии неврозов использоваться категорически не должны, поскольку необратимо блокируют фермент МАО в митохондриях нервных клеток и как следствие препятствуют разрушению биологически активных моноаминов. Эти препараты обладают выраженными побочными действиями, риск которых заметно снижается у препаратов второго поколения — обратимых ингибиторов МАО (пиразидол, аурорикс, ин-допан), при которых активность фермента МАО восстанавливается в течение нескольких часов. При неврозах их назначение крайне ограничено.
Трициклические антидепрессанты, к которым относится хорошо известный амитриптилин, хотя и явля-
ются препаратами первого поколения, не потеряли своей актуальности по сей день. Однако, помимо улучшения синаптической передачи, в результате блокады пресинаптического захвата норадреналина и серотонина, они блокируют альфа-адренергические, мускариновые и Н-1 гистаминовые рецепторы, с чем и связаны их многочисленные побочные действия, проявляющиеся в виде гипотензивного синдрома, вестибулопатии, диплопии, сухости во рту, нарушении половой функции у мужчин, запорах и т. д. В связи с этим в настоящее время, несмотря на традиционное использование трицикличес-ких антидепрессантов при лечении невротических расстройств, протекающих на депрессивном фоне, мы не стали бы их очень широко рекомендовать, особенно в амбулаторных условиях.