- •Раздел I
- •Глава 2
- •Генциалы, потенциалы покоя и действия некоторых ни разных авторов)
- •Вну трепни* потенциал
- •Время, мс ф
- •Осциллограф
- •Наружная сторона Потенциал
- •Рефрактерный период
- •Глава 3
- •0.2 СРис. 28. Кривые двух одиночных сокращений н :u.U про найми го мышечного ммокна.
- •Длина саркомера 3.6 мим
- •Раздел II
- •Глава 5
- •I3»4cTpatM6t04Hafl f среда
- •Глава 6
- •7 Физиология человека
- •Глава 9
- •Состав различных физиологических растворов
- •Гемоглобин 68000
- •Альбумин 69000
- •-Липопротеин
- •Фибриноген 400000
- •Окончательный фибрин (фибрин „Iй)
- •I ♦Плазмин
- •I фаза и фазаIii фаза
- •При мышечном сокращении.
- •0 20 40 60 80 100 Напряжение 02 в мм рт.Ст.
- •В кнанян
- •Глава 12
- •Пе механизму воздействий
- •I датчик мастика циографа; 2 — электроды лля отведении биопотенциалов жеигмельиых мышц.
- •Вил капсулы изображен в нижней части рисунка. I трубка для отсасывании аоз- духа из внешней камеры капсулы; 2 — трубка для оттока слюны из внутренней камеры капсулы.
- •Блок-схема элеитрогастрографа эгс-3
- •Электрогастрографа
- •1 2345678 123456789 10 1 234 5 6 Часы
- •Пусковые внешние воздействия
- •Глава 13
- •22,4 Л углекислого газа 46,63-22,4 —.37 04зл сОг.Далее, исходя из дыхательного коэффициента,
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 14 635
- •Глава 15 642
- •Глава 16 761
- •Глава 18 852
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 14 635
- •Глава 15 642
- •Глава 16 761
- •Глава 18 852
Гамма-глобулин
90000
1300000
Гемоглобин 68000
Альбумин 69000
-Липопротеин
Фибриноген 400000
,
10 ммкм Na CL Глюкоза
(3,
-глобулин
(улипопротеин
200000
Рис. III. Молекулярная масса, сравнительные размеры и форма белковых молекул крови.
Несмотря на свою малую величину, онкотическое давление играет решающую роль в обмене воды между кровью и тканями. Оно влияет на процессы образования тканевой жидкости, лимфы, мочи, всасывания воды в кишечнике. Крупные молекулы белков плазмы, как правило, не проходят через эндотелий капилляров. Оставаясь в кровотоке, они удерживают в крови некоторое количество воды (в соответствии с величиной их онкотиче- ского давления).
При длительной перфузии изолированных органов растворами Рингера или Рингера- Локка наступает отек тканей. Если заменить физиологический раствор кристаллоидов кровяной сывороткой, то начавшийся отек исчезает. Именно поэтому в состав кровезаме- щающих растворов необходимо вводить коллоидные вещества. При этом онкотическое давление и вязкость подобных растворов подбирают так, чтобы они были равны этим параметрам крови.
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Жидкое состояние крови и замкнутость (целостность) кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Эти условия создает система свертывания крови (система гемокоагуляции),сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии и восстанавливающая целостность путей ее циркуляции посредством образования кровяных тромбов (пробок, сгустков) в поврежденных сосудах.
В систему гемокоагуляции входит кровь и ткани, которые продуцируют, используют и выделяют из организма необходимые для данного процесса вещества, а также нейро- гуморальный регулирующий аппарат.
Знание механизмов свертывания крови необходимо для понимания причин ряда заболеваний и возникновения осложнений, связанных с нарушением гемокоагуляции. В настоящее время более 50 % людей умирает от болезней, обусловленных нарушением свертывания крови (инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, тяжелые кровотечения в акушерской и хирургической клиниках и др.).
Основоположником современной ферментативной теории свертывания кровиявляется профессор Дерптского (Юрьевского, а ныне Тартуского) университета А. А. Шмидт (1872). Его теорию поддержал и уточнил П. Моравиц (1905).
За столетие, прошедшее после создания теории Шмидта-Моравица, она была значительно дополнена. Сейчас считают, что свертывание крови проходит 3 фазы: 1) образова
ние протромбин азы, 2) образование тромбина и 3) образование фибрина. Кроме них, выделяют предфазу и послефазу гемокоагуляции. В предфазу осуществляется сосудисто- тромбоцитарный гемостаз (этим термином называют процессы, обеспечивающие остановку кровотечений), способный прекратить кровотечение из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением, поэтому его называют также микроциркуля- торным гемостазом. Послефаза включает в себя два параллельно протекающих процесса — ретракцию (сокращение, уплотнение) и фибринолиз (растворение) кровяного сгустка. Таким образом, в процесс гемостаза вовлечены 3 компонента: стенки кровеносных сосудов, форменные элементы крови и плазменная ферментная система свертывания плазмы.
ПЛАЗМЕННЫЕ ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Международный комитет по номенклатуре факторов свертывания крови обозначил плазменные факторы римскими цифрами в порядке их хронологического открытия.
Фактор I—фибриноген— представляет собой самый крупномолекулярный белок плазмы, образуется в печени, его концентрация в крови составляет 200—400 мг %. При свертывании крови фибриноген из состояния золя переходит в гель — фибрин, образующий основу кровяного сгустка. Содержание фибриногена резко возрастает при беременности, в послеоперационном периоде, при всех воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях. Во время менструации, а также при болезнях печени его концентрация уменьшается. Кроме участия в гемостазе, фибрин служит структурным материалом для заживления ран.
Фактор II —протромбин— является глюкопротеидом, образуется клетками печени при участии витамина К-
Факгор
III—тканевый
тромбопластин— по своей природе представляет собой
фосфолипид и входит в состав мембран
всех клеток организма, в том числе
эндотелия сосудов. Он необходим для
образования тканевой протромбиназы.
Фактор IV— кальций— содержится в крови наполовину в виде ионов и наполовину в виде комплексов с белками плазмы. В свертывании участвуют лишь ионы Са2+, которые необходимы для всех фаз свертывания крови. Кровь доноров предохраняют от свертывания путем связывания ионов Са2+различными стабилизаторами (например, цитратом натрия).
Факторы V и VI — проакцелерин и акцелерин.Их вместе называют акцелератор-гло- булин (Ас-глобулин). Эти вещества представляют неактивную и активную форму одного и того же фактора, поэтому термин «фактор VI» не применяют. Фактор V образуется в печени, участвует в 1 -й и 2-й фазах гемокоагуляции.
Фактор VI-I — конвертин— синтезируется в печени при участии витамина К, требуется для образования тканевой протромбиназы.
Фактор VIII —антигемофилъный глобулин А (АГГ)— необходим для формирования кровяной протромбиназы. Его генетический дефицит служит причиной гемофилии А, протекающей с тяжелыми кровотечениями.
Фактор IX—фактор Кристмаса, или антигемофилъный глобулин В— образуется в печени в присутствии витамина К, требуется в I фазе гемокоагуляции. При его генетическом дефиците наблюдается гемофилия В.
Фактор X— фактор Стюарта-П pay эра— назван, как и предыдущий, по фамилиям больных, у которых впервые обнаружен дефицит этого соединения. Синтезируется в печени при участии витамина К, участвует в формировании и входит в состав тканевой и кровяной протромбиназ.
Фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина (РТА)— образуется в присутствии витамина К в печени, требуется для образования кровяной протромбиназы, где он активирует фактор IX. Дефицит фактора XI служит причиной гемофилии С.
Фактор XII — фактор Хагемана— активируется при контакте с чужеродной поверхностью (например, местом повреждения сосуда), поэтому его называют также контакт - ным фактором. Фактор XII является инициатором образования кровяной протромбиназы и всего процесса гемокоагуляции. После активации он остается на поверхности поврежденного сосуда, что предупреждает генерализацию свертывания крови. Объектом действия фактора Хагемана является фактор XI, с которым он образует комплекс — продукт контактной активации. Кроме системы гемокоагуляции, фактор XII активизирует калли- креинкиновую систему, систему комплемента и фибринолиз. Генетический дефицит этого фактора служит причиной болезни Хагемана.
Фактор XIII —фибринстабилизирующий(фибриназа, фибринолигаза, трансглута- миназа) — содержится в плазме, клетках крови и в тканях. По химической структуре фибриназа является гликопротеидом, синтезируется в печени и при свертывании полностью потребляется. Фактор XIII необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина «I». Действие фибриназы сводится к образованию ковалент- ных пептидных связей между соседними молекулами фибрин-полимера, после чего фибрин становится механически прочным и устойчивым к фибринолизу. Фактор XIII активируется тромбином и ионами Са2+. При врожденном дефиците фибриназы резко ухудшается заживление бытовых и хирургических ран, что говорит о необходимости этого фактора для регенерации.
ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
КРОВИ И ТКАНЕЙ
В гемостазе участвуют все клетки крови и особенно тромбоциты.
Тромбоциты— бесцветные двояковыпуклые образования диаметром от 0,5 до 4 мкм, т.е. они в 2—8 раз меньше эритроцитов. В крови здоровых людей содержится 200—400- 109/л тромбоцитов (200 000—400 000 в 1 мкл). Они образуются в костном мозге из мега- кариоцитов. Из одной такой клетки формируется 3000—4000 кровяных пластинок. Продолжительность жизни последних составляет 8—12 су т. Имеются суточные колебания количества тромбоцитов: днем их больше, чем ночью. Их число изменяется при эмоциях, физической нагрузке, после еды. При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2—10 отростков, за счет которых и происходит прикрепление.
Химический состав тромбоцитов очень сложен. Они содержат набор ферментов, адреналин, норадреналин, лизоцим, мною АТФ и фермент АТФ-азу, функцию которою выполняет сократительный белок кровяных пластинок тромбосгенин.
В последние годы в тромбоцитах обнаружено мною специфических соединений, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными (пластиночными) факторами и нумеруют арабскими цифрами.
Одним из наиболее важных тромбоцитарных соединений является фактор 3 —тромбоцитар- ный тромбопластин, или тромбопластичесшй фактор. Он представляет собой фосфалипид и находится в мембране кровяных пластинок и их гранул. Этот фактор освобождается после разрушения тромбоцитов и используется в I фазе свертывания крови.
Фактор 4 — антигепариновый — связывает гепарин и таким путем ускоряет процесс гемокоагуляции.
Фактор 5 — свертывающий фактор, или фибриноген, определяет адгезию (клейкость) и агрегацию (скучивание) тромбоцитов.
Фактор 6 — тромбостенин — обеспечивает уплотнение и сокращение кровяного сгустка. По своим свойствам он напоминает актомиозин скелетных мышц, состоит из субъединиц А и М, подобных актину и миозину. Будучи АТФ-азой, тромбостенин сокращается за счет энергии расщепляемой им АТФ.
Фактор 10 — сосудосуживающий — представляет собой серотонин, который адсорбируется тромбоцитами из крови. Это соединение суживает поврежденные сосуды и уменьшает кровопотерю.
Фактор 11 — фактор агрегации — по химической природе является АДФ и обеспечивает скучивание тромбоцитов в поврежденном сосуде. Помимо АДФ, эту же задачу выполняет недавно обнаруженный тромбоксан, который является самым мощным стимулятором агрегации. В эндотелии сосудов находится простациклин — самый мощный ингибитор агрегации. Баланс между этими веществами определяет скучивание кровяных пластинок.
Кроме участия в гемостазе, тромбоциты осуществляют транспорт креаторных веществ, важных для сохранения структуры сосудистой стенки. Они поглощаются клетками эндотелия, доставляя им находящиеся в тромбоцитах макромолекулы. На эти цели ежедневно расходуется около 15 % циркулирующих в крови тромбоцитов. Без взаимодействия с тромбоцитами эндотелий сосудов подвергается дистрофии и начинает пропускать через себя эритроциты.
В гемостазе участвуют эритроциты.Их форма удобна для прикрепления нитей фибрина, а их очень пористая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции. В эритроцитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.
Лейкоцитыимеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы, естественные антикоагулянты (гепарин базофилов), активаторы фибринолиза. Число лейкоцитов по сравнению с эритроцитами невелико, поэтому их роль в гемостазе у здоровых людей незначительная.
Вокруг всех форменных элементов крови имеется «плазматическая атмосфера», из адсорбированных плазменных факторов свертывания, что способствует процессу гемокоагуляции.
Весьма существенную роль в гемостазе играют ткани, особенно стенки сосудов.
Все ткани и органы содержат очень активный тромбопластин (фосфолипиды клеточных мембран), антигепариновый фактор, естественные антикоагулянты, соединения, подобные плазменным факторам Y, YII, X и XIII, вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза. При повреждении сосудов и прилежащих тканей все эти вещества контактируют с кровью и активно участвуют в ее свертывании и последующем фибринолизе.
Наибольшей активностью среди факторов свертывания крови, находящихся в тканях, обладает тромбопластин. Он сохраняет свое действие после разведения экстрактов в 5000-500 000 раз. Активаторы фибринолиза прекращают свое влияние после разведения экстрактов тканей в 10—100 раз. Поэтому при проникновении в кровоток тканевой жидкости под влиянием тканевого тромбопластина всегда развивается внутрисосудистое свертывание крови с последующими кровотечениями — тромбогеморрагический синдром (ТГС).
СОСУДИСГО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Этот механизм способен самостоятельно прекратить кровотечение из наиболее часто травмируемых микроциркуляторньгх сосудов с низким артериальным давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:
Рефлекторный спазм поврежденных сосудов.Эта реакция обеспечивается сосу до суживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адрена лин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кро вотечения.
Адгезия тромбоцитов(приклеивание) к месту травмы. Данная реакция связана с изменением отрицательного электрического заряда сосуда в месте повреждения на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия тромбоцитов обычно завершается за 3—10 с.
3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов.Она начинается почти одновременно с адгезией., Главным стимулятором этого процесса являются «внешняя» АДФ, выделяющаяся из поврежденного сосуда, и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя плазму крови.
4. Необратимая агрегация тромбоцитов(при которой тромбоцитарная пробка становится непроницаемой для крови). Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изменяющего структуру тромбоцитов («вязкий метаморфоз» кровяных пластинок). Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5—10 с после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержание осво
бождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы — включению механизма коагуля- ционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.
5. Ретракция тромбоцитарного тромба— его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина. В результате образования тромбоцитарной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов, чаще всего повреждаемых при бытовых травмах (ссадины, порезы кожи), останавливается за несколько минут.
КОАГУЛЯЩОННЫЙ ГЕМОСТАЗ
Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в крупных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибри- нового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.
Схема 1 Ноагуляционный гемостаз Повреждение сосуда
I }
Разрушение тромбоцитов и эритроцитов
.. I
Тканевый Тромбоцитарный и
тромбопластин эритроцитарный
(фосфолипиды) тромбопластин
(фосфолипиды)
| |
|
XII+XI | |
| |
| |
|
IX+VIIUGa 2* |
| |
| |
|
X + V + Ca |
|
-V||+Ca2*
-V
Кровяная
протромбиназа
Тианевая
протромбиназа
XV
Са*' ♦
* ♦
Тромбин
Протромбин
XIII