- •Аннотация
- •Вступление
- •Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов экг
- •I.1. Синусовый узел
- •I.2. Зубец p
- •I.3. Интервал p-q
- •I.4. Зубцы q, r и s
- •I.5. S-t и t
- •I.6. Величины и продолжительность зубцов и интервалов
- •Подведем итоги главы I
- •Дополнительная информация к главе I
- •II.1. Электрический потенциал
- •II.2. Электрокардиографическое отведение
- •II.3. Стандартные отведения
- •II.4. Однополюсные отведения
- •II.5. Грудные отведения
- •Подведем итоги главы II
- •Дополнительная информация к главе II
- •III.1. Результирующий вектор
- •III.2. Электрическая ось сердца
- •III.3. Угол α
- •III.4. Визуальное определение электрической оси сердца
- •III.5. Электрическая позиция сердца
- •III.6. Определение электрической позиции сердца
- •Подведем итоги главы III
- •Дополнительная информация к главе III
- •IV.1. Экг признаки гипертрофии
- •IV.2. Экг признаки гипертрофии миокарда левого желудочка
- •IV.3. Экг признаки гипертрофии миокарда правого желудочка
- •IV.4. Экг признаки гипертрофии предсердий
- •Подведем итоги главы IV
- •Дополнительная информация к главе IV
- •ГлаваV. Нарушение проводимости
- •V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости
- •V.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
- •1. Ход возбуждения в желудочках
- •2. Форма желудочкового комплекса
- •3. Время возбуждения правого желудочка
- •V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- •1. Ход возбуждения в желудочках
- •2. Форма желудочкового комплекса
- •3. Время возбуждения левого желудочка
- •Подведем итоги раздела V.1
- •Дополнительная информация к разделу V.1
- •V.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости
- •V.2.1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени – замедление
- •V.2.2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени – неполная
- •А) Вариант Мобитц 1
- •Б) Вариант Мобитц 2
- •В) Вариант «высокостепенная блокада»
- •V.2.3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени – полная
- •Подведем итоги раздела V.2
- •V.3. Нарушение внутрипредсердной проводимости
- •ГлаваVi. Нарушение возбудимости
- •VI.1. Экстрасистолия
- •VI.1.1. Предсердная экстрасистола
- •VI.1.2. Желудочковая экстрасистола
- •Подведем итоги раздела VI.1
- •Дополнительная информация к разделу VI.1
- •VI.2. Пароксизмальная тахикардия
- •VI.3. Трепетание предсердий и желудочков
- •VI.3.1. Трепетание предсердий
- •VI.3.2. Трепетание желудочков
- •Подведем итоги раздела VI.3
- •Дополнительная информация к разделу VI.3
- •VI.4. Мерцание предсердий и желудочков
- •VI.4.1. Мерцание предсердий
- •VI.4.2. Мерцание желудочков
- •Подведем итоги раздела VI.4
- •Дополнительная информация к разделу VI.4
- •Глава VII. Экг при инфаркте миокарда
- •VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда
- •VII.2. Локализация инфаркта
- •VII.3. Стадии инфаркта миокарда
- •VII.4. Разновидности инфарктов миокарда
- •VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты
- •VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт миокарда
- •VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда
- •Подведем итоги главы VII
- •Дополнительная информация к главе VII
- •Глава VIII. Частные случаи экг
- •VIII.1. Стенокардия напряжения
- •VIII.2 Стенокардия Принцметала
- •VIII.3. Аневризма сердца
- •VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии
- •VIII.4.1. СиндромSi-qiii-tiii
- •VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца
- •VIII.4.3. Аритмический вариант тэла
- •VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит
- •VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит
- •VIII.7. Синдром диффузных изменении миокарда
- •VIII.8. Синдром ускоренного атриовентрикулярного проведения
- •VIII.9 Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
- •VIII.9.1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (wpw), тип а
- •VIII.9.2. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (wpw), тип в
- •VIII.9.3. Синдром Лаун-Геном-Ливайна (lgl)
- •VIII.10. Синдром удлиненного интервала q-t
- •VIII.11. Ритм атриовентрикулярного соединения
- •Оглавление
- •Глава V. Нарушение проводимости 33
- •Глава VI. Нарушение возбудимости 53
ГлаваVi. Нарушение возбудимости
Возбудимость – это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.
Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) – это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия – это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.
В связи с этим представляется уместным дать понятие синусового ритма.
Синусовый ритм – это образование электрических импульсов пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.
На электрокардиограмме правильный синусовый ритм имеет четкие признаки:
Частота зубцов P – 60-90 в мин.
Интервал P-P одинаков.
Зубец P положителен во II стандартном отведении.
Зубец P отрицателен в отведении aVR.
Первые два признака соответствуют понятию ритма [1] , третий и четвертый признаки указывают на месторасположение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно – в синусовом узле.
Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма – одинаковость интервала P-P. В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, наибольший интервал P-P равен 0,92 с, а наименьший – 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04", и не превышает 0,12". В этих случаях принято говорить о неправильном синусовом ритме.
Если же разница между наибольшим и наименьшим интервалами P-P составляет более 0,12", то имеет место синусовая аритмия.
Аритмия (arhythmia, греч.) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выраженности) как отсутствие ритма.
Существует достаточно много разновидностей аритмий, но мы рассмотрим главные, наиболее часто встречающиеся виды – экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание.
Экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Трепетание предсердий и желудочков
Мерцание предсердий и желудочков
[1] Под ритмом понимают чередование каких-либо элементов, происходящее с определенной последовательностью, частотой, скоростью протекания, свершения чего-либо. (Краткий энциклопедический словарь. М., 1998).
VI.1. Экстрасистолия
Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.
Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.
Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.
Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.
При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.
VI.1. Экстрасистолия
VI.1.1. Предсердная экстрасистола
Первый ЭКГ признак
Поскольку экстрасистола – это внеочередное возбуждение, то на ЭКГ ленте месторасположение ее будет раньше предполагаемого очередного синусового импульса. Поэтому предэкстрасистолический интервал, T. е. интервал R(синусовый) – R(экстрасистолический) будет меньше интервала R(синусовый) – R(синусовый).
Краткая запись – интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c).
Второй ЭКГ признак
Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из этого очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца P.
Следовательно, перед желудочковым экстрасистолическим комплексом будет регистрироваться экстрасистолический зубец P, отличный от нормального зубца P.
Краткая запись – имеется зубец P(э), отличный от зубца P(с).
Третий ЭКГ признак
Поскольку экстрасистолический импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим путям (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусового) желудочкового комплекса.
Краткая запись – по форме QRS(э) не отличается от QRS(c).
Четвертый ЭКГ признак
Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкстрасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, то при полной компенсаторной паузе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов R-R. В случае предсердной экстрасистолии компенсаторная пауза является неполной, T. е. сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше длины двух синусовых интервалов R-R.
Краткая запись – неполная компенсаторная пауза. Интервал R(c)-R(э)-R(c) < интервала R(c)-R(c)-R(c).
VI.1. Экстрасистолия