- •Этиология и патогенез лихорадки
- •1. Общая характеристика
- •2. Структурно-функциональная организация аппарата терморегуляции. Механизмы развития лихорадки.
- •3. Положительное и отрицательное значение лихорадки
- •4. Гипертермии
- •Принципы и методы лечения
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическая терапия
- •3. Симптоматическое лечение
- •Пиротерапия
- •Контрольные вопросы
Этиология и патогенез лихорадки
1. Общая характеристика
Лихорадка (от лат. – febris; от греч – pyreksia) — типовой патологический процесс, возникающий при воздействии пирогенов на теплорегулирующий центр, характеризующийся активной временной перестройкой терморегуляции и направленный на повышение температуры внутренней среды организма вне зависимости от температуры окружающей среды.
Лихорадка может индуцироваться инфекционными и неинфекционными патогенными факторами (пирогенами) экзогенного и эндогенного происхождения.
Инфекционная лихорадка развивается при инфицировании организма грамотрицательными и грамположительными бактериями, вирусами, простейшими, грибами, спирохетами, риккетсиями, гельминтами и другими болезнетворными агентами.
Неинфекционная лихорадка может возникать:
в случаях асептического повреждения тканей при оперативных вмешательствах;
при травмах, ожогах, инфарктах, кровоизлияниях, переливании крови и других белоксодержащих жидкостей;
при различных злокачественных новообразованиях и аллергической альтерации тканей;
у новорожденных на фоне избыточного поступления белков с материнским молоком в процессе вскармливания или при значительной дегидратации организма ребенка (белковая, солевая лихорадка).
Типы лихорадки и температурных кривых.
По степени подъема температуры тела выделяют следующие разновидности лихорадки:
слабую, или субфебрильную норма – 37,9°С
умеренную, или фебрильную 38 – 39,5°С
высокую, или пиретическую 39,6 – 40,9°С
чрезмерную, или гиперпиретическую 41°С и выше
В зависимости от характера температурной кривой различают следующие виды лихорадки:
постоянная лихорадка (febris continua), когда суточные колебания температуры в пределах 1 °С; возникает при брюшном и сыпном тифах, пневмонии и т.п.;
послабляющая лихорадка (febris remittens), когда суточные колебания температуры составляют 1 — 2 °С; отмечается при брюшном тифе, пневмонии, туберкулезе;
перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) характеризуется большими размахами температуры со снижением утренней до нормы и ниже; выявляется при туберкулезе, септических состояниях, лимфоме;
изнуряющая лихорадка (febris hectica), когда суточные колебания температуры в пределах 3 —5°С. Как правило обнаруживается при сепсисе;
извращенная лихорадка (febris inversus) выражается в подъеме утренней и снижении вечерней температуры тела; регистрируется при сепсисе и туберкулезе;
атипичная лихорадка (febris athypica) проявляется в виде незакономерных колебаний суточной температуры и часто возникает при различных вариантах патологии инфекционной (сепсис) и неинфекционной природы;
возвратная лихорадка (febris rеcurrens), при которой продолжительность подъема температуры длятся по несколько суток; характерна для возвратного тифа, малярии и других рецидивирующих форм инфекционной и неинфекционной патологии.
Разновидности и свойства пирогенных веществ.
Развитие лихорадки обусловлено смещением установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень под влиянием многочисленных пирогенных веществ.
Различают пирогены:
экзогенные и эндогенные;
первичные и вторичные;
инфекционные и неинфекционные, приводящие соответственно к возникновению инфекционной и неинфекционной (асептической) лихорадки.
После попадания в организм или образования в нем инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в крови в течение 30 – 70 минут увеличивается содержание пептидов, обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах (грануло- и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а также в лимфоцитах, хотя и в меньшем количестве). Таким образом, пирогенные агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 2).
Попадающие в организм или образующиеся в нем пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены.
Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.
Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью.
Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном его введении) дают такой же эффект, что и при первом (т.е. они не вызывают формирование толерантности к ним, что также отличает от бактериального пирогена).
Рис. 2. Основные звенья механизма развития лихорадки на стадии I.
Первичные экзогенные пирогены инфекционного происхождения представляют собой высокомолекулярные липополисахаридные комплексы эндотоксинов, которые являются компонентом оболочек грамотрицательных микробов и выделяются при повреждении многих бактериальных клеток. Основным носителем пирогенной активности является содержащийся в них липоид А.
Высокоактивные экзопирогены практически не обладают токсическими и антигенными свойствами, а также видовой пирогенной специфичностью. Токсический эффект липополисахаридных (ЛПС) пирогенов в организме проявляется под влиянием доз, в сотни раз превышающих минимальную пирогенную дозу. Полагают, что их токсические и пирогенные свойства связаны с наличием различных химических группировок. При повторном воздействии экзогенных пирогенов на организм к ним возникает толерантность.
Помимо ЛПС пирогенными свойствами обладают капсульные полисахариды бактерий, а также термолабильные белковые вещества, выделенные из энтеротоксинов и экзотоксинов, например, золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, дифтерийных бацилл, возбудителей дизентерии, туберкулеза, паратифов и других патогенных агентов.
Пирогенная активность термолабильных белковых пирогенов значительно ниже, чем липополисахаридных. Вирусы, риккетсии и спирохеты вызывают развитие лихорадки, несмотря на отсутствие в них экзопирогенов: полисахаридов, липополисахаридов, эндо- и экзотоксинов. Однако после попадания в макрофаги и взаимодействия с лимфоцитами они способствуют образованию этими клетками вторичных эндогенных пирогенных веществ. Особенно активны в этом отношении вирус герпеса и вирус Эпштейн-Барр.
Первичные экзогенные и эндогенные неинфекционные пирогены вызывают развитие асептической лихорадки также после активации в организме макрофагальных и иных мезенхимальных клеток и продукции ими вторичных белковых эндогенных пирогенов. Эндопирогены высвобождаются малигнизированными клетками миелоидного ряда при острой миелоидной лейкемии, злокачественными клетками при лимфоме Ходжкина, меланоме и других злокачественных новообразованиях. Эндогенные пирогены образуются и в случаях иммуноаллергического или асептического травматического повреждения тканей, развития ишемического или геморрагического некроза и т.п. Следовательно, стимуляция выработки вторичных эндогенных пирогенов может происходить вне инфекционного процесса, включая и различные формы аллергии.
Таким образом, эффект первичных инфекционных и неинфекционных пирогенов опосредуется через образующиеся в организме вторичные эндогенные пирогены, которые являются адекватными раздражителями гипоталамического центра терморегуляции, вызывающими развитие лихорадки.
Вторичные эндогенные пирогены представляют гетерогенную группу биологически активных веществ, объединенных понятием цитокины:
лейкоцитарный пироген (ЛП) или лейкоцитактивирующий фактор ИЛ-1;
интерлейкин-6 (ИЛ-6);
интерлейкин-8 (ИЛ-8);
фактор некроза опухолей (ФНО);
интерферон (ИНФ-, ИНФ-, ИНФ-);
макрофагальный воспалительный белок-lot;
менее активные катионные белки и колониестимулирующие факторы (КСФ).
Они образуются в очаге инфекционного, асептического или иммуноаллергического воспаления возбужденными гранулоцитами, моноцитами крови и лимфы, тканевыми макрофагами, естественными лимфоцитами, киллерами, В-лимфоцитами, микро- и макрогиальными, мезангиальными элементами, эндотелиоцитами, апудоцитами и тучными клетками в результате взаимодействия экзопирогенов со специфическими рецепторами указанных элементов, а также пино- и фагоцитоза экзопирогенов или поврежденных клеточных структур организма, иммунных комплексов и т.п. В отличие от экзогенных пирогенов вторичные эндогенные пирогены не вызывают развития толерантности при повторном образовании в организме и, как правило, приводят к возникновению лихорадки.