Критерии диагностики ивт

Диагностические критерии	Исходная симпатикотония	Исходная ваготония
Кожа Сосудистый рисунок Сальность Потоотделение Дермографизм Зябкость Переносимость душных помещений Жажда ЧСС Обмороки Кардиалгии Непереносимость транспорта Дыхательный невроз Головные боли Боли в ногах P-Q (интервал ЭКГ) КИГ: ИН1 (индекс напряжения в покое) ИН2/ИН1	Бледная Норма Снижена Уменьшено Розовый, белый Норма Норма Повышена Повышена Редко Редко Не характерна Нет Редко Редко Укорочен >90 усл. ед. Гиперсимпатикотония	Склонность к покраснению Мраморность, цианоз Повышена, угреватая сыпь Повышено Красный, стойкий Повышена Плохая Снижена Снижена Часто Характерна Часто Часто Часто Удлинен < 30 усл. ед. Асимпатикотония

У пациентов, имеющих факторы риска по каким-либо полигенно предраспола­гающим к себе заболеваниям, нередко даже гормональная перестройка орга­низма в подростковом возрасте может способствовать развитию пограничного состояния с признаками ВД. Это прояв­ляется неадекватным (избыточным или недостаточным) ответом ВНС на раз­личные раздражители (ортостатическая реакция, физическая нагрузка, психо-эмоциональный фактор и т.д.).

ВД ведет также к нарушению инервации внутренних органов, что обусловливает развитие функциональных расстройств, например, со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмии, блокады, пролапсы сердечных клапанов, сосудистые кризы, мигренеподобные цефалгии, со стороны желудочно-кишечного тракта – синдром раздраженного кишечника и др.

Повреждение и раздражение структур ВНС в различных органах и системах приводят к возникновению морфологических перестроек (спазм сосудов, дистрофия), связанных с выделением медиаторов (норадреналин, серотонин, ацетилхолин и др.), гормонов коры надпочечников, ряда биологически активных веществ (полипептиды, простагландины и др.), активации факторов иммунной системы.

Возникающие при этом гуморальные изменения усугубляют вегетативный дис­баланс, биохимические и иммунологиче­ские сдвиги, при длительном сохранении которых у ребенка создаются все условия для формирования психосоматического хронического заболевания, схему фор­мирования которого предложили еще в 1987 году профессора Н. А Белоконь и М. Б Кубергер.

Длительное раздражение гипоталамической зоны ЦНС способствует уменьшению количества норадреналина в периферических нервных окончаниях. Такая патологическая десимпатизация в первую очередь сказывается на функцио­нальном состоянии сердечно-сосудистой системы. Со стороны сердца развиваются процессы нестабильности электрической активности, что проявляется нарушения­ми ритма и проводимости.

Следует помнить, что в ВНС нет под­чинения ее звеньев (симпатического и парасимпатического) друг другу, а их взаимоотношения построены на тесней­шей взаимосвязи и взаимообусловленно­сти нервных и химических процессов.

К факторам, провоцирующим раз­витие ВД у детей, следует также отне­сти синдром гипоксии, перенесенный в любом возрасте. Нейроинфекции и черепно-мозговые травмы в после­дующем также способны провоцировать клинические эффекты синдрома ВД.

Особую роль в развитии ВД играет психоэмоциональная обстановка, в ко­торой проживает ребенок. Психологи­ческая несовместимость членов семьи, злоупотребление кем-то из родителей алкоголем, неадекватная воспитатель­ная тактика (жестокость или, наоборот, гиперопека), конфликты в школе, с товарищами, умственные и физические перенапряжения нередко являются при­чинами, провоцирующими развитие ВД.

Еще работами профессора А. М. Вейна с сотрудниками (1981) установлено, что особенности вегетативного реагирования человека во многом зависят от типа его личности. Более эмоционально лабиль­ны индивидуумы с типом личности «А» (экстраверты), они характеризуются большей подверженностью сердечно­сосудистым реакциям и заболеваниям (АГ, инфаркт миокарда, стенокардия и др.).

Пациенты с типом личности «В» (интраверты) менее эмоционально ла­бильны, но у них также нередко разви­ваются тяжелые нарушения, в том числе и сердечно-сосудистые болезни, ча­сто — патология желудочно-кишечного тракта.

Умственные, физические, психоло­гические и социальные раздражители необходимы для поддержания здоровья ребенка, если их сила и продолжитель­ность не превышают определенного индивидуального уровня, т.е. они соот­ветствуют понятию «eu-stress». Но если стресс избыточен для ребенка и действу­ет длительно, то возникает состояние «dis-stess», или «хронический стресс», при котором нарушается взаимодействие между эмоциональными и вегетативны­ми сферами, что проявляется клиниче­скими признаками ВД.

Клинические проявления ВД у детей

Клинические проявления ВД чаще носят характер генерализованных, то есть системных, реже – локальных. Кли­нические признаки ВД, как правило, захватывают одновременно несколько систем. Недооценка этого факта обычно является причиной поздней диагностики ВД, что находит отражение в неадекват­ности терапии.

ВД – прежде всего клинический диагноз. Анализируя жалобы пациента, анамнез болезни, различные симптомы и проявления, врач может определить ха­рактер вегетативных нарушений. Жалобы ребенка с ВД обычно носят разнообраз­ный характер. Их можно разделить на две группы: общие и локального харак­тера. Общие, как правило, обусловлены астено-невротическими проявлениями (утомляемость, слабость, расстройства сна, головные боли), а жалобы локаль­ного характера, например, колющие или ноющие боли в области сердца, боли в животе (при синдроме раздраженного кишечника), приступы затрудненного дыхания (дыхательный невроз), свиде­тельствуют о моноорганных проявлениях вегетативной дисрегуляции.

Дети с парасимпатической направлен­ностью ВД часто жалуются на приступы одышки и (или) затрудненного дыхания, чаще ночью или после физической на­грузки, на «спазматический кашель». Эти пациенты обычно отмечают опреде­ленную сезонность обострений болезни (весна, осень), связывают ее с метеоза­висимостью. У многих из них, особенно при наличии наследственной отягощен­ности, в последующем развивается брон­хиальная астма и другие аллергические заболевания. Проявления вегетативного респираторного невроза у детей с ВД нередко сочетаются с «синдромом раз­драженного кишечника», артериальной гипотензией.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, также как и прояв­ления дисфункции со стороны органов дыхания, характерны в основном для детей с преобладанием парасимпати­ческого звена ВНС. Это объясняется физиологическими особенностями строения ВНС.

Не исчерченная мускулатура внутренних органов (бронхов, желудочно- кишечного тракта, мочевого пузыря) расслабляется под влиянием симпатического звена ВНС, а сокращается благодаря эффектам парасимпатических воздействий, что сопровождается усилением секреции желез. Жалобы детей в подобных ситуациях чаще однотипны; боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, могут быть запоры или поносы. По характеру жалоб можно определить локальность дисфункции желудочно- кишечного тракта у ребенка. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка говорят в пользу гастро-дуоденита или наличия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, а расстройства стула, метеоризм – больше в пользу клиники «синдрома раздраженного кишечника».

Клинические проявления ВД со стороны органов желудочно-кишечного тракта, причем независимо от его локализации, обычно сопровождаются усилением сократительной функции гладкой мускулатуры соответствующего органа и гиперсекрецией желез. ВД со стороны желудочно-кишечного тракта чаще имеют перманентное или латентное течение, но могут проявляться и в виде кризов (пароксизмов).

Нарушения со стороны ЦНС наблюдаются у большинства детей с ВД независимо от варианта вегетативной дисфункции.

Самой частой жалобой является головная боль. Она может быть связана с сосудистым компонентом, с нарушением ликвородинамики на фоне церебрального гипертензивного синдрома, с очаговыми цефалгиями (мигренью мигренеподобными состояниями, как правило, имеющими наследственный характер), часто сопровождающимися рвотой, тошнотой. У некоторых пациентов с ВД упорная головная боль, может быть единственной жалобой.

Характер боли нередко зависит от погодных условий, физической нагрузки, эмоционального напряжения. Классификация головных болей по причинам их возникновения и подходы к дифференциальной диагностике из­ложены ниже.

Благодаря компьютерной томографии и ядерно-магниторезонансной томографии головного мозга, стало возможным (при многих вторичных вариантах ВД) уточнение основного диагноза как наиболее вероятной причины упорных или частых головных болей: наличия проявлений ранее перенесенной нейроинфекции или травмы, подозрение на объемный процесс. В таких ситуациях ВД трактуется как «вторичная» и яв­ляется клиническим сопровождением или клинической маской какого-либо другого заболевания.

Для пациентов с преобладающей ваготонической направленностью ИВТ характерна повышенная утомляемость, снижение памяти, головокружения, сон­ливость, апатия, склонность к депресси­ям, трудность засыпания, неуживчивость характера, расстройства сна и др.

Дети, имеющие признаки преоблада­ния симпатикотонии, обычно рассеяны, у них нередко развиваются невротические реакции (истерия, неврастения и др.), они склонны преувеличивать тяжесть своих жалоб, ощущений и переживаний, часто страдают расстройствами сна.

Диагностика ВД у детей и подростков

Как отмечалось ранее, ВД играет важ­ную роль в возникновении многих психосоматических хронических за­болеваний, относящихся к полигенно наследуемым. В связи с этим своевре­менная диагностика клинического ва­рианта ВД дает возможность назначить адекватную терапию, что обычно улуч­шает состояние и самочувствие паци­ентов, снижает риск прогрессирования дисфункции и развития заболевания в будущем.

Изучение вегетативного гомеостаза включает в себя оценку исходного веге­тативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (BP) и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности прежде всего сердечно-сосудистой системы.

ИВТ характеризует фенотипические признаки, позволяющие определить в целом направленность функциони­рования ВНС у пациента в состоянии покоя.

Для определения ИВТ и вегетатив­ной реактивности сердечно-сосудистой системы у детей школьного возраста до настоящего времени используется функциональный метод кардиоинтер-валография (КИГ) (Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987; Л. М. Беляева, 1990, 2003 г.). Его методология основана на ЭКГ оценке функциональной способ­ности синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено не только анатомо-физиологическими особенностями иннервации синусового узла, но и его непосредственными связями с корой головного мозга и с подкорковыми об­разованиями ЦНС.

Методика проведения КИГ. Ребенку после 5-7-минутного отдыха (лежа) за­писывают 100 кардиоциклов во II стан­дартном отведении ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм/с. Для опреде­ления BP запись КИГ проводят после проведения клино-ортостатической пробы: после записи КИГ в покое ре­бенок встает и ему сразу же проводится запись 100 кардиокомплексов ЭКГ. В настоящее время в большинстве ЛПУ внедрены экспертно-диагностические компьютерные системы анализа КИГ.

При анализе КИГ рассчитывается ряд показателей:

• Мо (мода, с) – наиболее часто по­вторяющийся интервал R-R кардиомас-сива;

• АМо (амплитуда моды) – частота встречаемости Мо (в % в общем кардиомассиве);

• ДХ (вариационный размах, с) – раз­ница между максимальным и мини­мальным значениями R-R в массиве кардиоциклов;

• ИН-1 (индекс напряжения в покое, усл. ед.) – интегральный показатель, вычис­ляемый по формуле АМо (%)/ 2×Мо×∆Х.

Для симпатикотонии в покое обще­принятым считается ИН-1 > 90 усл. ед., для ваготонии – < 30 усл. ед., для эйтонии – от 30 до 90 усл. ед.

Характер и тип BP определяется по соотношению ИН-2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к ИН-1.

Выделяют 3 варианта BP: симпатико-тонический (нормальный), гиперсимпатикотонический (избыточный) и асимпатикотонический (недостаточный).

Данные, приведенные в таблице, по­зволяют более точно оценить состояние BP только у детей старше 10 лет, так как физиологически у них уменьша­ется удельный вес гуморального звена регуляции вегетативной деятельности, происходит становление механизмов саморегуляции сердца и снижается централизация управления этими про­цессами. Это способствует ваготонии в покое, но в таких случаях обычно по­вышается реактивность симпатического отдела ВНС (все сосуды, за исключени­ем коронарных, иннервируются только симпатическими волокнами).